VIH y embarazo, cómo se ha superado la última gran barrera del virus

Maternidad y VIH han sido, hasta no hace mucho tiempo, dos entidades difícilmente reconciliables. No solo por el temor a transmitir el virus a la pareja en una relación sexual sin protección (fuera la persona seropositiva el hombre o la mujer), sino, sobre todo, por el miedo a una posible transmisión vertical, es decir, de la madre al hijo. Ese miedo, omnipresente, hacía que las personas seropositivas que querían ser madres o padres tuvieran que recorrer un camino lleno de dificultades y marcado por el estigma: “El problema del embarazo en estas parejas era enorme”, recuerda el doctor Vicente Estrada, jefe de Enfermedades Infecciosas en el Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid). “Hasta que se produjo la revolución”.

Esa revolución es la llegada, en 1996, de los nuevos tratamientos antirretrovirales (ARV) y, con ellos, la progresiva constatación de que indetectable es igual a intransmisible, es decir: la certeza clínica de que, cuando una persona está en tratamiento antirretroviral y tiene la carga viral indetectable durante un tiempo determinado, no puede transmitir el virus. Este es el punto de partida que ha posibilitado que la reproducción entre parejas serodiscordantes -es decir, en la que uno de los miembros tiene VIH y el otro no- se haya simplificado al máximo y cada vez sea más habitual la gestación natural, sin ayuda de técnicas de reproducción asistida.

Requisitos obligados

Es el caso de Yoli y Fernando, que dieron “un sinfín de vueltas antes de decidirnos a ir a por todas, pero siempre con supervisión”. Fernando tiene VIH y lleva 12 años con la carga viral indetectable. Como explica Yoli, “confiamos plenamente en su médico, que le lleva desde siempre, y en mi ginecólogo. Nos dijeron que él no me lo podía transmitir a mí y, por tanto, sería imposible que yo se lo transmitiera a nuestros hijos. Hemos tenido dos niños, de dos y cuatro años, sin ningún problema”.

Historias como la suya son hoy habituales entre la población con VIH. Menos frecuentes son aquellas en las que es la mujer el miembro positivo de la pareja: “Pero, incluso en estos casos, la clave vuelve a ser la carga viral indetectable, ya que impide que haya transmisión materno-fetal”, insiste la doctora Concha Amador, presidenta de Seisida y especialista en Enfermedades Infecciosas del Hospital Marina Baixa de Alicante.

Así, pues, en la actualidad no se considera que tener VIH suponga una contraindicación para tener descendencia. “Eso sí, hay que cumplir una serie de requisitos: es imprescindible que el miembro positivo esté indetectable desde al menos seis meses antes de empezar a plantearse la gestación, y demostrar que su adherencia al tratamiento es superior al 95%”, explica el doctor Jorge del Romero, director del Centro Sandoval y padrino de decenas de niños nacidos gracias a su empeño por dar una oportunidad a las parejas serodiscordantes.

La reproducción asistida, solo para unos pocos

Ya en 1989, el doctor Jorge del Romero, antes de la llegada de las nuevas terapias contra el VIH, puso en marcha una cohorte (un conjunto de personas con características similares) para ayudar a quienes querían tener hijos: “En un momento en el que no había tratamientos eficaces y tantos enfermos se morían, nadie entendía que se pudiera hablar de maternidad. No se les hacía caso en ningún sitio”, recuerda.

En aquellos años fue cuando Xùlia decidió quedarse embarazada: “La información que manejábamos por aquel entonces era que un 20% de los niños podía nacer con VIH. Es decir, yo era consciente de la posibilidad de que algo saliera mal, pero me pareció asumible aquel riesgo. Cuando la niña nació, y me dijeron que tenía anticuerpos, se me pusieron los pelos de punta y me di cuenta de todo lo que había puesto en juego. El miedo que pasé hasta que la niña se negativizó [variados estudios y expertos indican que la mayor parte de los bebés que nacen con anticuerpos terminan negativizándolos antes de los 18 meses] me dejó marcada y ya nunca me ha abandonado”, reconoce.

Xùlia fue madre así, a las bravas, sin apenas cuidado, información o reflexión. Eran años convulsos. Más adelante, cuando tras la llegada de los ARV el diagnóstico de VIH dejó de ser una condena a muerte y las esperanzas de futuro se abrieron paso entre las personas con el virus, comenzaron a aflorar las solicitudes para tener hijos.

El camino, no obstante, era difícil. En un momento en el que aún no se conocía la importancia de la carga viral a la hora de transmitir o no la infección, se consideraba que lo más seguro era recurrir a técnicas de reproducción asistida: “En los casos en los que el hombre era el miembro positivo, y con la intención de evitar la transmisión a la mujer y que esta, a su vez, pudiera transmitírselo al bebé, se han utilizado técnicas muy complejas, como la del lavado seminal, que consistía en aislar los espermatozoides y después transferirlos a la madre mediante reproducción asistida”, continúa el doctor Estrada.

En el caso de las mujeres seropositivas, señala la doctora Amador, “antes se recomendaba mantener relaciones con preservativo y, después, recoger el semen y hacer una autoinseminación”. Recuerda que hace tiempo, cuando la reproducción asistida se perfilaba como la única estrategia válida, “no todo el mundo podía acceder a estas técnicas. Y, de forma no planificada, las parejas que no podían afrontar ese gasto, o no querían, terminaban arriesgándose. Y así fuimos viendo, por experiencia de la vida real, que no había transmisión del VIH” en las parejas en las que el miembro positivo se trataba con antirretrovirales.

Como una cosa es la observación y otra la ciencia, fueron necesarios estudios y publicaciones para corroborarlo. Así, los estudios Partner I y II, en los que participó el doctor Jorge del Romero, fueron los que demostraron al mundo la realidad de que una persona indetectable no transmitía el virus: “En 2002 pusimos en marcha el Programa de Consejo Reproductivo y demostramos que la mujer VIH positiva no solo no transmite el virus a su pareja, sino tampoco a su hijo”. Con este programa, dirigido a parejas serodiscordantes, a fecha de hoy se han conseguido más de 300 gestaciones naturales, sin que se haya producido ningún caso de transmisión a las parejas ni a los bebés.

Siendo el tema tan delicado -está por medio la posible exposición al VIH de un niño-, ha sido necesaria una colaboración multidisciplinar para crear un marco de actuación. Con la colaboración de las sociedades ginecológicas y pediátricas, Gesida y el Plan Nacional sobre el Sida, se ha elaborado un documento de consenso, que corrobora que “la terapia antirretroviral ha sido el factor de mayor impacto en la prevención de la transmisión vertical del VIH”, insiste Del Romero.

Los momentos del parto y la lactancia

Una vez que se ha producido la gestación, hay tres posibles momentos de riesgo de transmisión: el propio embarazo, el parto y la lactancia. En el primer caso, la clave vuelve a ser tener carga viral indetectable, señala la doctora Amador: “Por eso se recomienda que una mujer embarazada con VIH se haga periódicamente análisis de control. Especialmente al final, ya que el momento de atravesar el canal del parto, con la gran cantidad de sangre que hay, podría ser el más arriesgado”.

En los embarazos planificados, ese control se hace sin problemas, explica el doctor Estrada: “Tengo a muchas pacientes que han dado a luz sin mayores complicaciones. Si está indetectable, y no hay ninguna otra contraindicación de tipo obstétrico, el parto podrá ser vaginal”.

Los problemas surgen en los casos en los que una mujer se entera de que tiene VIH una vez que está embarazada. Cuando esto sucede, la primera medida es iniciar el tratamiento antirretroviral lo antes posible, con el fin de que pueda llegar al momento del parto con la carga viral indetectable. Si no se consigue, se opta por programar una cesárea para reducir riesgos.

Una vez que el niño ha nacido, y aun cuando la madre siga estando con carga indetectable, se opta por un régimen sencillo de profilaxis antirretroviral. “Suelen ser ciclos cortos, que tranquilizan y apenas tienen toxicidad”, detalla Estrada. Esta profilaxis se inicia en las primeras 4-6 horas de vida y se extiende a lo largo de varias semanas (aunque hay autores que señalan que dos semanas serían suficientes). Además, en los días y semanas siguientes se irán haciendo pruebas para ver si el bebé tiene anticuerpos. Y hay que recordar que tenerlos no significa que el niño vaya a tener VIH: son los anticuerpos de la madre que, como en el caso de la hija de Xùlia, circularán durante meses en la sangre del bebé y después se negativizarán.

El último eslabón de contagio es la lactancia, tema controvertido como señalan los doctores Amador y Estrada: “Ahí no hay certeza absoluta de que no pueda haber transmisión a través de la leche materna. Hay autoridades que señalan que realmente no hay riesgo y evidencias que así lo sugieren, pero, teniendo en cuenta que en nuestro medio disponemos de alternativas, en estos momentos se está desaconsejando”, concluyen.