Ideas para la reconstrucción del sistema de salud

Si hubiera que seleccionar tres elementos en torno a los que articular un gran acuerdo sobre la sanidad, serían: la financiación, el modelo de atención y la gobernanza.

Desde 2010 hasta 2016 el Sistema Nacional de Salud (SNS) sufrió una triple descapitalización: financiera, humana y tecnológica. Nuestro diferencial en gasto sanitario público real per cápita con los países más desarrollados de Europa se mantuvo e incluso aumentó. Se perdieron recursos humanos, aumentó la precariedad laboral, se invirtió más en edificios que en tecnologías o investigación, se externalizaron funciones y se...

Si hubiera que seleccionar tres elementos en torno a los que articular un gran acuerdo sobre la sanidad, serían: la financiación, el modelo de atención y la gobernanza.

Desde 2010 hasta 2016 el Sistema Nacional de Salud (SNS) sufrió una triple descapitalización: financiera, humana y tecnológica. Nuestro diferencial en gasto sanitario público real per cápita con los países más desarrollados de Europa se mantuvo e incluso aumentó. Se perdieron recursos humanos, aumentó la precariedad laboral, se invirtió más en edificios que en tecnologías o investigación, se externalizaron funciones y servicios fundamentales. La pandemia ha demostrado que esa estrategia fue una malísima idea. La protección de la salud ha resultado ser un bien común muy preciado, un elemento básico de seguridad colectiva y un articulador (o des-articulador) social de primer orden. Además de un importante multiplicador económico y un generador de empleo poco deslocalizable. Parte de las dificultades y sufrimientos de marzo y abril tuvieron que ver con ello. Por tanto, urge refinanciar y recapitalizar el SNS con horizontes ciertos, transparencia de los flujos financieros, y de un modo que aumenten su equidad y su efectividad.

Si algo ha dejado claro esta pandemia es que es mejor incluir la salud como una dimensión esencial de la política, reforzar los servicios de salud pública y de atención primaria y domiciliaria, así como su coordinación con los servicios sociales, por un lado, y con la atención hospitalaria, por otro. Cuantos menos pacientes deban llegar a las UCI mejor se atenderá a quienes las necesiten. Cuanto más se garantice la continuidad de la atención sanitaria, mejores serán su calidad, su utilidad y su eficiencia. Las personas que viven en residencias tienen los mismos derechos que las demás. Todo ello requiere más recursos, menos burocracia, cambio de procesos, más participación social y de las Administraciones locales, mayor cogestión por parte de los profesionales. Y una visión compartida de mediano y largo plazo que se mantenga gobierne quien gobierne. Para lo cual resulta imprescindible el tercer elemento: una buena gobernanza del sistema.

Desde la declaración del estado de alarma, la gobernanza fue evolucionando desde una filosofía de “mando único”, cuestionada por varios Gobiernos autonómicos, a otra de cogobernanza o gestión compartida de las decisiones. A medida que esto ocurría, y las sucesivas Conferencias de Presidentes ganaban en profundidad deliberativa, la confrontación entre Gobierno y comunidades autónomas disminuía. A ello contribuyó el trabajo del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS). El caso más notorio ha sido el real decreto de “nueva normalidad” cuyo borrador fue acordado en el seno de dicho Consejo antes de que el presidente del Gobierno lo llevara a la Conferencia de Presidentes y el Gobierno lo enviara después al Parlamento. Este procedimiento, de factura claramente federal, es un buen ejemplo de cómo hacer las cosas.

En la fase actual de la pandemia los ciudadanos están aprendiendo a marchas forzadas qué cabe esperar de cada Administración. Por ejemplo, que a las comunidades autónomas les corresponde detectar y tratar los brotes en su territorio, asegurar las capacidades de respuesta de los centros sanitarios, reforzar la atención primaria, supervisar y controlar las residencias de mayores, las empresas y centros de trabajo, ocuparse de las poblaciones vulnerables. Y en estrecha cooperación con las Administraciones locales promover la sanidad ambiental, el control de riesgos en espacios públicos, informar y orientar a las personas, cumplir y hacer cumplir las disposiciones de prevención... Y que, por su parte, el Gobierno debe desarrollar la legislación básica, cooperar con las Administraciones territoriales, vigilar los rebrotes que puedan sobrepasar una comunidad, producir y difundir normas técnicas actualizadas, disponer de reservas estratégicas de insumos movilizables con rapidez, coordinarse con la UE y otros Estados y organismos internacionales para controlar sanitariamente las fronteras. Sin olvidar la política de medicamentos y la investigación.

Se trata de un reparto similar al de los Estados federales que deberá reforzarse en lo que proceda, por ejemplo, desarrollando la Ley de Salud Pública de 2011. Sin embargo, las mayores oportunidades de avance no provienen tanto de discutir de nuevo sobre las competencias, sino de fortalecer los instrumentos de articulación horizontal del sistema y de crear otros nuevos. Aunque nada de ello será plenamente efectivo sin impulsar al mismo tiempo una cultura y una práctica más federativas: más lealtad, más cooperación mutua, menos confrontación institucional, más reconocimiento de las competencias de unos y otros. Sustituyamos “el SNS está transferido”, por “el SNS es de todos”.

Por último, la información sobre la situación de salud y el funcionamiento del SNS es propiedad pública. En esto, el Ministerio de Sanidad ha debido operar tradicionalmente con los datos que le proporcionan las comunidades autónomas, los cuales no siempre han sido lo oportunos y fiables que deberían. Esto debe cambiar. Esa sería una de las funciones más relevantes (aunque no la única) de la Agencia de Salud Pública, que permitiría tomar mejores decisiones. Todos saldríamos ganando.

Alberto Infante es profesor emérito de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad/Instituto de Salud Carlos III (Madrid).