Cáncer de pulmón: por qué hay que ir a encontrarlo

El cáncer de pulmón ofrece síntomas inespecíficos que, además, suelen aparecer cuando la enfermedad ya se ha extendido. No hay, como en los de mama o de colon, un bulto sospechoso o sangre en las heces que puedan dar la primera voz de alarma. Esta es la razón de que solo uno de cada cuatro cánceres de ese tipo se diagnostique en una etapa inicial, cuando todavía se pueden eliminar mediante la cirugía. Pero sí hay técnicas de diagnóstico precoz y screening que podrían mejorar el pronóstico.

“Cuando aún está localizado, solo se puede detectar mediante una prueba de imagen”, explica la doctora Margarita Majem, médico adjunto al Servicio de Oncología Médica en el hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. “Y esa prueba de imagen, o bien se obtiene por casualidad, es decir, porque el paciente se la hace por cualquier otro motivo, o hay que ir a buscarla”.

“Ir a buscarla” significa identificar a las personas con más probabilidades de tener un cáncer de pulmón y hacerles una prueba para confirmarlo o descartarlo. Es lo que se conoce como cribado poblacional, una estrategia para detectar la enfermedad en una fase temprana. “Para ello hay que saber primero qué personas tienen mayor riesgo de padecerla, aunque aún no tengan síntomas”, señala el doctor Laureano Molins, consultor del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Clínic de Barcelona y coordinador nacional de la Lung Ambition Alliance.

El tabaco, el gran responsable

En el caso del cáncer de pulmón, ese mayor riesgo está en el grupo de personas fumadoras o exfumadoras. El tabaco es responsable de en torno al 80%-90% de los casos y, por tanto, la principal causa evitable. Como indica el doctor Molins, “es evidente que hay que trabajar en la prevención primaria, pero llevamos ya 45 años advirtiendo a los fumadores de que dejen de fumar y aún estamos muy lejos, pues sigue fumando una de cada cuatro personas en nuestro país. Si queremos mejorar la supervivencia, el diagnóstico precoz es esencial”.

Es así como surge la estrategia del cribado en cáncer de pulmón. “En la Clínica Universidad de Navarra, llevamos 20 años trabajando dentro del I-ELCAP, un programa internacional de cribado para el cáncer de pulmón″, explica el doctor Luis Seijo, director del Departamento de Neumología de la clínica. “Hemos publicado los resultados de casi 90.000 personas, detectando más de 1.200 cánceres. El cribado aumenta la supervivencia, y por eso la práctica totalidad de las sociedades científicas lo defiende″, dice el también coordinador del área de Oncología Torácica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Para llevarlo a cabo, la prueba recomendada por las guías clínicas es la tomografía computarizada de baja dosis de radiación (TCBD), lo que normalmente se conoce como TAC de baja dosis. Ensayos aleatorizados sobre el cribado con TCBD han mostrado importantes reducciones en la mortalidad por cáncer de pulmón y han desencadenado esfuerzos internacionales para implantar su cribado. “Hay evidencia de su eficacia. Solo hace falta que se ponga en marcha, pudiendo ver los decisores políticos los beneficios del cribado”, expone el doctor Seijo.

En este sentido, la Comisión Europea ha publicado sus recomendaciones al respecto como un compromiso para actuar de forma coordinada contra el cáncer, resaltando la importancia de la realización de pilotos para la posterior implantación del cribado de cáncer de pulmón en toda la Unión Europea.

La situación en Europa sobre la implementación del cribado de cáncer de pulmón a nivel poblacional es muy variable. Los gobiernos de Polonia, Croacia e Italia se han comprometido a implementar un programa de cribado de cáncer de pulmón en personas de alto riesgo, estando en fases muy avanzadas los dos primeros. Países como Reino Unido, Suecia o Alemania están explorando la viabilidad de su implementación, mientras que Francia, Bélgica, Países Bajos o España están en una fase previa de evaluación.

El proyecto Cassandra

En este contexto surge el Proyecto Cassandra, impulsado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) para demostrar la viabilidad del cribado en nuestro país. Este programa multicéntrico y multidisciplinar incorpora la TCBD como herramienta de cribado y pretende aportar la evidencia necesaria para que se pueda implementar en nuestro sistema de salud este sistema de detección temprana de cáncer de pulmón. La SEPAR cuenta con el apoyo de nueve sociedades científicas, dos asociaciones de pacientes y entidades comprometidas en la lucha contra esta enfermedad.

Aunque el proyecto nació con intención de ponerse en marcha en 14 comunidades autónomas, y en noviembre de 2023 se comunicó que se llevaría a cabo en más de 40 hospitales de toda España, por el momento solo tres hospitales en Madrid y tres en Barcelona ya han iniciado el reclutamiento de pacientes. La Consejería de Salud de Aragón ya ha dado su visto bueno, y SEPAR está ultimando un acuerdo con el Servicio Andaluz de Salud para incorporar a todos los hospitales andaluces.

El reclutamiento en Madrid y Barcelona es el primer eslabón de una cadena que incluye la deshabituación tabáquica y la prevención secundaria. Como indica la doctora Majem, “definir los criterios de inclusión puede ser controvertido”. En el cáncer de mama, todas las mujeres a partir de una edad se sienten concernidas; en el de colon, se ofrece la posibilidad a hombres y mujeres también a partir de una edad. “Pero en el de pulmón es diferente: primero tienes que identificar a los candidatos, después ofrecérselo y que acepten hacérselo. La adherencia [el cumplimiento del programa por parte de los pacientes] en algunos países es baja, pero no por eso vas a dejar de intentarlo”.

Con respecto a los criterios de inclusión, las guías estadounidenses recomiendan ofrecérselo a personas mayores de 50 años que fumen o hayan fumado un paquete de tabaco al día durante al menos 20 años y a aquellos exfumadores que no lleven más de 15 años sin fumar. Aun así, estos criterios dejan fuera a ese 15% de pacientes que desarrollan un cáncer de pulmón sin haber fumado jamás. Su detección temprana es un problema aún no resuelto. “No hay forma de identificarlos”, reconoce el doctor Molins.

El coste del TAC

El otro escollo es el coste. El doctor Molins señala, a partir de su experiencia, que un TAC de baja dosis es dos veces más caro que una mamografía. Es una visión sesgada, remarca Molins: “Si se consigue operar y curar al 80% de los pacientes a los que se les diagnostica un cáncer en fase inicial, se va a ahorrar el coste de quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia. Aparte del dilema ético: ¿Cuánto vale una vida salvada?” Y el doctor Seijo apostilla: “Necesitas hacer 800 mamografías para detectar un cáncer de mama. En pulmón, detectas uno o dos de cada 100 exploraciones. Al final, es una herramienta más barata″.

La TC de baja dosis también permite detectar lesiones no malignas. Es el caso de los nódulos pulmonares, explica la doctora Lola Lozano, directora del departamento de Anatomía Patológica de la Clínica Universidad de Navarra y presidenta electa de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP), quien explica que, ante este hallazgo, “se puede biopsiar para valorar ante qué nos encontramos y tomar las medidas terapéuticas oportunas. Con ello, se trata de evitar cirugías y toxicidades innecesarias”.

Prevención primaria y secundaria

Una cuestión que se pone siempre sobre la mesa cuando se habla de cáncer de pulmón es la conciliación entre la prevención primaria, es decir, aquella encaminada a evitar la enfermedad, y la prevención secundaria, aquella en la que se intenta detectar precozmente esta enfermedad para aminorar su impacto en la salud.

El primer caso sería conseguir que la gente no fume; el segundo, detectar a tiempo el tumor, explica la doctora Majem: “Ambas estrategias deben ir de la mano. Mediante el cribado se pueden salvar vidas a corto plazo. Pero trabajar para que las personas no fumen o dejen de hacerlo tendrá un impacto sobre la salud a 20 años. Y hay que trabajar en ello”.

En este sentido, el doctor Seijo apunta que Cassandra vincula la prevención primaria con la secundaria: “El tabaco no solo causa cáncer de pulmón, sino también enfermedades cardiovasculares, EPOC, y otros tipos de cánceres. Y además, puedes utilizar la información que te da el TAC para ser más convincente a la hora de mentalizar al paciente”.

Biomarcadores predictivos

Un punto más de trabajo en el abordaje en el cáncer de pulmón es el de los biomarcadores. “Un biomarcador es una característica biológica que se puede medir y evaluar de forma objetiva como un indicador″, explica la doctora Lozano. “Los patólogos diagnosticamos la enfermedad, el tipo y subtipo de cáncer, y los biomarcadores nos pueden dar una información predictiva muy valiosa que nos puede ayudar a predecir cómo responderá un paciente a un tratamiento específico”.

Los biomarcadores predictivos “están en un momento de gran desarrollo en determinados tipos de tumores, como los de mama y los de pulmón”. No obstante, el papel de los biomarcadores de detección precoz no basados en imágenes “se encuentra todavía en una fase de investigación temprana″, concluye la doctora.