La mejora de la salud en Colombia: invertir en las personas más que cambiar la estructura

De todos los artefactos que los humanos hemos inventado para vivir en común y para vivir mejor, los sistemas de salud se cuentan entre los más complejos. La provisión de salud y cuidados opera dentro de dos restricciones especialmente duras: es un servicio muy caro en media, y que además llega fácilmente a puntos en los que lograr una mejora marginal supone una inversión descomunal. Es caro porque requiere mucho personal, muy cualificado, además de tecnología e infraestructur...

De todos los artefactos que los humanos hemos inventado para vivir en común y para vivir mejor, los sistemas de salud se cuentan entre los más complejos. La provisión de salud y cuidados opera dentro de dos restricciones especialmente duras: es un servicio muy caro en media, y que además llega fácilmente a puntos en los que lograr una mejora marginal supone una inversión descomunal. Es caro porque requiere mucho personal, muy cualificado, además de tecnología e infraestructura: la sanidad es uno de esos casos en los que la inversión de capital físico no reemplaza a la inversión de capital humano. Ambas son condiciones necesarias. Y toca techos con frecuencia por la naturaleza de los cuidados.

Un ejemplo: reducir una tasa de infecciones elevada en un hospital es fácil y barato a base de medidas básicas de higiene, pero llevarla hasta cero es prácticamente imposible aún con los mejores estándares y protocolos de trabajo que requieren esfuerzos considerables en organización interna. Otro: mejorar el pronóstico medio de cáncer de colon en una ciudad determinada puede consistir simplemente en enviar los SMS que invitan a una revisión a personas de riesgo a una hora en que es más probable que lo lean, pero eliminar su letalidad por completo parece fuera del alcance de la ciencia contemporánea incluso cuando el premio potencial para una farmacéutica o universidad que lo logre sería gigante.

Esto ya sería un problema en sí mismo, pero lo que hace el debate sobre sistema de salud realmente endiablado es que entra en tensión directa con la manera en que la mayoría de nosotros pensamos en salud. Siempre queremos más y mejor salud, y siempre estamos dispuestos a pagar bastante por ella incluso aunque tengamos un presupuesto ajustado. Es apenas natural: la salud es la condición necesaria para cualquier otra dimensión del bienestar. Entonces resulta que tenemos una demanda prioritaria y sin techo sobre un servicio caro que se vuelve más difícil de mejorar cuanto más se aleja de los niveles más bajos.

De ahí la complejidad inherente a los debates en torno a sistemas de salud en países en los cuales se han alcanzado al menos ciertos mínimos. Colombia es uno de ellos: entre el 2000 y el 2019, el índice compuesto de cobertura en salud que elabora la OMS mejoró enormemente, de 50 a 78 (en una escala de 0 a 100).

Este índice es una medida que refleja el nivel de acceso y disponibilidad de servicios de salud esenciales para la población general y las personas en mayor situación de vulnerabilidad socioeconómica. Se compone de 14 indicadores clave y se expresa en una escala unitaria de 0 a 100. Estos servicios incluyen la atención materno-infantil, la tasa de enfermedades infecciosas, la de enfermedades no transmisibles y la capacidad y el acceso a los servicios de salud. Es fácil observar en la gráfica cómo algunos países vecinos de Colombia han tenido trayectorias de mejora hasta un aparente techo, otros parecen estar en él, y otros más aún siguen creciendo.

El valor más alto del mundo en este índice corresponde a Canadá. El más bajo a Chad, en el corazón del norte de África. La mediana mundial es de 69. Entre los países más poblados de América Latina (excluyendo a Venezuela por la enorme crisis sanitaria e insititucional que atraviesa el país desde hace una década, que hace difícil compararlo con sus vecinos) Colombia no se encuentra a la cola, y eso que casi todos ellos con la salvedad de Guatemala superan a la mediana.

Esta es la posición desde la que Colombia pelea por mejorar su sistema de salud. Es fundamental tenerlo en cuenta porque pone en perspectiva al mismo tiempo lo que ya se ha logrado y lo difícil que es acertar con la mejor manera de construir para completar.

A tal efecto, es igualmente necesario cerrar un poco más el foco: utilizando los componentes del índice de la OMS, se observa que buena parte de la mejora de Colombia se ha producido en el plano de las enfermedades infecciosas. El acceso primario al servicio estaría relativamente bien cubierto desde hace tiempo. Pero se ve un estancamiento considerable en los servicios de enfermedades no contagiosas, lo cual incluye en realidad el grueso de las dolencias moderadas o graves más habituales: desde cardiopatías hasta los tipos de cáncer o diabetes.

Esto encaja bien con la evaluación que el experto en salud pública Andrés Vecino, colombiano en la Bloomberg School of Public Health de la Universidad Johns Hopkins, anotó en esta valoración preliminar de la posibilidad de reformar el sistema de provisión. Vecino subraya la altísima cobertura y la contrasta con la falta de “sensibilidad” del sistema a necesidades específicas. Y ahonda en busca del cuello de botella, dudando que esté en el malgasto de los recursos económicos.

Esto es fácil de comprobar con un ejercicio estadístico un tanto complejo pero enormemente informativo: si disponemos en un mismo gráfico el gasto total per cápita en salud de cada país y su índice de cobertura según la OMS, obtenemos una relación naturalmente positiva. A más gasto, mejor cobertura. Ahora bien, la relación no es perfecta. Algunos países están por debajo de la línea media de esa relación, que señala el nivel de cobertura esperable para cada nivel de gasto. Esos que están por debajo infra-utilizarían sus recursos económicos. Pero Colombia, junto a la mayoría de sus vecinos, está por encima: están empleando sus recursos de manera bastante eficiente.

Esto no quiere decir que no habría una mejora de destinar más recursos, algo que probablemente sucedería, pero entonces daríamos con las restricciones arriba descritas.

Es importante también subrayar que Colombia logra esto con un nivel de gasto asignable al bolsillo del paciente relativamente bajo: menor a la mediana mundial, y al de sus vecinos de tamaño similar o mayor.

¿Dónde buscamos el límite, pues? El experto de la Johns Hopkins sugiere mirar un poco más allá del gasto. Especialmente, en el personal de salud. Cierto es que Colombia no tiene un volumen de médicos per cápita especialmente bajo según los datos recopilados por el Banco Mundial.

Pero es igualmente cierto, y este es el dato crucial, que cuando uno repite el ejercicio hecho anteriormente, de relacionar gasto y cobertura, con la cantidad de personal médico, Colombia queda literalmente en el punto en que se espera según la correlación.

Volviendo al gráfico de evolución de la cobertura, parece natural que este cuello de botella de personal afecte especialmente a las enfermedades no contagiosas, aquellas que requieren de tratamientos adaptados y detallados. Así, como el propio Andrés Vecino ha subrayado en varias ocasiones, que si Colombia desea seguir empujando la rígida frontera de lo posible en los cuidados de salud, quizás el foco debería estar en ese tipo de recurso: el humano. Por cantidad, y por calidad.

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