¿Cómo acaba la pandemia? Y por qué más expertos suenan optimistas

Hoy escribo sobre el futuro de la covid. En España la vacunación va viento en popa y es inevitable pensar en qué vendrá después. ¿Cómo vamos a convivir con el virus en los próximos años?

Nadie sabe con certeza cómo acabará la pandemia. Pero hay aspectos en los que muchos expertos parecen coincidir. Este es mi intento de resumir ese consenso, teniendo en cuenta que nada es 100% seguro, así que hay que leerlo con un “probablemente” en cada frase.

1. No habrá inmunidad de grupo.
2. El virus será endémico y circulará continuamente. Será, por tanto, un problema sanitario de magnitud ‘X’.
3. ¿Lo bueno? Los expertos son optimistas con ‘X’. Confían en dos cosas: (1) que la inmunidad acabe siendo muy buena contra la enfermedad grave (tras recibir la vacuna o pasar la infección); y (2) que sea duradera.

1. No habrá inmunidad de grupo

Durante un tiempo, se pensó que el final de la pandemia podría ser la inmunidad de grupo. Si suficiente gente estaba inmunizada, por haberse vacunado o haber pasado la enfermedad, alrededor de un infectado no habría suficientes personas que permitieran la propagación del virus. Se extinguiría como un fuego sin oxígeno. Pero ese escenario parece ahora más difícil. Por un lado, la variante delta es más contagiosa, lo que significa que el virus necesita menos personas susceptibles de contraerlo para conseguir un contagio. Por otro, aunque las vacunas han resultado excelentes protegiéndonos de enfermar, no evitan ni la infección ni la transmisión con tanta eficacia.

La tabla representa el porcentaje de gente que habría que vacunar para tener inmunidad de grupo, en función de dos números: la transmisibilidad del virus (R) y la eficacia de las vacunas contra la transmisión (VEt). El resumen es que con las estimaciones actuales, la inmunidad de rebaño exigiría vacunar a más del 100% de gente, lo que es imposible.

• El virus que salió de Wuhan tenia un R de 2 o 3, de manera que cada infectado pasaba la enfermedad a dos o tres personas. Pero la variante delta es el doble o el triple de contagiosa (su R estaría entre 5 y 9, según las últimas estimaciones de los Centros para el Control de Enferemedades (CDC) de EE UU). Ahora mismo esa transmisión se frena también con mascarillas, ventilación o distancia, pero en ausencia de esas medidas, el único freno sera la inmunidad, que podría no ser suficiente. Sabemos que las vacunas reducen muchísimo la enfermedad grave, pero no tienen tanto éxito para evitar la infección, donde su eficacia baja quizás al 70%, según datos de Reino Unido.
• La fórmula clave es la del número reproductivo efectivo (Re), que es la media de contagios por infectado. Ese número debe ser menor de uno para suprimir por completo el virus: Re = R × (1 - PV × VEt), donde R es el número reproductivo en ausencia de inmunidad, PV es la población vacunada (podríamos sumar los inmunes por infección) y VEt es la eficacia de la vacuna a la hora de evitar contagios. Reducir el valor de Re sigue siendo positivo, porque frena la expansión del virus, pero para que retroceda hasta suprimirse exige un valor por debajo de uno.

Una señal de lo difícil que es parar al virus lo ofrece Islandia: allí hay un 74% de gente vacunada desde el 15 de julio, pero justo por esas fechas es cuando se levantó la peor ola de contagios del país.

Lo que quiero subrayar es que la mayoría de expertos —no todos—, creen ahora que no habrá inmunidad de grupo frente al virus. Ya en enero, el 90% de los epidemiólogos consultados por Nature decía que era probable que se volviese endémico. En este artículo de EL PAÍS, el epidemiólogo Miguel Hernán decía que era “razonable” sugerir que se unirá a los cuatro coronavirus endémicos que nos causan resfriados todos los años. Ese diagnóstico lo comparten hoy tantos o más científicos que en enero, cuando se publicó este artículo.

2. El virus será endémico, circulará continuamente. Será, por tanto, un problema sanitario de magnitud ‘X’.

Si las vacunas no impiden la propagación del virus y, como pasa con los otros coronavirus, la inmunidad natural es solo temporal, los humanos y el SARS-CoV-2 alcanzaremos un equilibrio: pasaremos de fase pandémica a fase endémica. El virus circulará periódicamente entre nosotros causando brotes más pequeños, quizás estacionales, y presumiblemente —y esto es clave— de enfermedad leve. Nos reinfectaremos del virus cada pocos años. En un mundo casi ideal, la situación podría ser tan benigna como con los cuatro coronavirus que causan el resfriado común. De hecho, ¿quién sabe si esos otros virus, que ahora nos preocupan poco, no surgieron como grandes epidemias en algún momento del pasado?

Las pandemias más recientes siguieron sendas así: se volvieron menos graves tras unos años (quizás porque nuestro sistema inmune aprendió, porque los virus mutaron para perder letalidad, o por ambas cosas). Pero son precedentes parciales, porque eran epidemias de gripe, que es un virus diferente, y ocurrieron hace décadas, cuando no teníamos la tecnología que tenemos ahora para entenderlas completamente.

Por eso es complicado predecir cómo será el equilibrio endémico. “Hay demasiadas incertidumbres”, me decía Tom Wenseleers, bioestadístico en Leuven, “con el decaimiento de la inmunidad, con nuevas variantes, con la gravedad de las reinfecciones o la evolución de nuevas variantes”.

Esas incógnitas decidirán la magnitud del problema de salud pública que sería convivir con el coronavirus, esa es la ‘X’.

3. ¿Lo bueno? Los expertos son optimistas con esa ‘X’. Confían en dos cosas: (1) que la inmunidad sea muy buena contra la enfermedad grave (tras la vacunación o pasar la enfermedad); y (2) que sea duradera.

Esas dos “son preguntas centrales”, me confirmaba al correo Jennie Lavine, investigadora de enfermedades infecciosas en Emory (EEUU). En febrero, la bióloga publicó en Science unas simulaciones de cómo podría ser la transición hacia la endemicidad de la covid, sobre la hipótesis esperanzadora de que se comporte como otros coronavirus humanos: “la inmunidad que bloquea la infección decae deprisa, pero la inmunidad qie atenúa la enfermedad es duradera”. Si eso se cumple, sus resultados dicen que una vez alcanzada la fase endémica, cuando la primera exposición al virus sea en la infancia, el SARS-CoV-2 quizá no sea más virulento que el resfriado.

El optimismo de muchos expertos sale de confiar en esa hipótesis. Creen que la inmunidad contra la enfermedad grave será potente y duradera. Es importante subrayar la palabra grave: sabemos que los vacunados pueden infectarse y enfermar, pero si las reinfecciones son mucho más leves, en un altísimo porcentaje de personas y de ocasiones, convivir con el coronavirus en 2030 será algo muy distinto a hacerlo en 2020.

“Sí, yo (y muchos otros) somos optimistas con 1 y 2”, me decía Lavine. La investigadora cree que los datos actuales sugieren un equilibrio endémico leve, aunque recuerda que aún no lo hemos alcanzado.

Coincide Isabel Sola, del laboratorio de coronavirus del Centro Nacional de Biotecnología del CSIC: “Hay razones para el optimismo, porque tanto la inmunidad de la infección como la de las vacunas protege, durante al menos un año, de las formas más graves de la enfermedad”.

• ¿Por qué ser optimistas con (2)? Porque de momento la respuesta inmune parece buena y duradera. “Sabemos que la inmunidad de las personas infectadas se mantiene relativamente estable un año después. Los anticuerpos caen más en los primeros 2-3 meses, pero después se mantienen. Y sucede algo parecido con la respuesta celular”, explica Sola. Levantar defensas duraderas es la clave a largo plazo y en ese sentido los precedentes del SARS-CoV (2003) y MERS-CoV (2012) son positivos: “Se han llegado a encontrar linfocitos frente al primer SARS-CoV después de 17 años”.
• ¿Y el optimismo con (1)? Porque las vacunas están protegiendo de la enfermedad grave con gran efectividad. Según los datos de Reino Unido, que son de los mejores, para los vacunados, la enfermedad grave se ha reducido entre un 91% y un 98%. Es decir, que el impacto del virus es 10 o 50 veces más pequeño. “Las infecciones posvacuna con delta son típicamente mucho más leves que las primeras infecciones”, me dijo Lavine. Además, se cree que la inmunidad puede ser “incrementalmente protectora”. Por un lado, reinfectarse actuaría como una vacuna de recuerdo. Por otro, el sistema inmune iría ganando habilidades con cada exposición —por ejemplo, para reconocer más partes del virus, además de las espículas en las que se basa la vacuna—, como explicaba el epidemiólogo Michael Mina en en New York Magazine: “Así es como aprende nuestro sistema inmune”.

4. ¿Será como la gripe, algo más leve o algo peor?

La pregunta en el fondo es sí dentro de unos años convivir con la covid va a ser un problema similar al que provocan los coronavirus que causan el constipado común, más parecido a la gripe, o algo todavía más grave.

Hace unos días, Ezra Klein hacía esta pregunta a varios expertos, que sonaban positivos, más o menos: “Si eres una persona vacunada en Estados Unidos, el riesgo de que te pase algo malo por la covid es tan malo o menos que en una temporada normal de gripe”, le decía el doctor Ashish Jha.

Wenseleers me respondía al correo también optimista: “Creo que con la vacunación, la gravedad de las olas de covid podría convertirse en algo similar a la gripe estacional”. Pero insistía en no darlo como algo seguro: “No he visto ninguna estimación formal todavía de cómo sería exactamente el equilibrio endémico, porque hay demasiadas incógnitas”.

Por eso, antes de celebrar estas perspectivas, veo necesarias dos cautelas.

La primera pasa por aceptar que la gripe es un problema. Es un mal cotidiano, pero eso no significa que no tenga entidad: en España fueron hospitalizadas por gripe 50.000 personas en 2018 y fallecieron quizás 15.000. Que el covid acabe siendo algo parecido a la gripe, puede ser un mal menor, pero no sería una victoria completa. Es más, creo que pronto surgirá otro debate: ahora que todos sabemos cómo frenar enfermedades infecciosas —con mascarillas, ventilando o no yendo a trabajar enfermos—, ¿no deberíamos plantearnos si conviene hacer más contra la gripe?

La otra cautela es que todavía existen varias incertidumbres sobre cómo será la convivencia con una covid endémica.

• ¿Cómo de raras son las reinfecciones graves? Sabemos que la eficacia de la vacuna es alta protegiéndonos de la hospitalización. Pero con horquillas que todavía van del 91% al 98% todavía, las implicaciones en un extremo y otro son muy diferentes. Si damos la vuelta a los números, las vacunas son ineficaces el 2% o el 9% de las veces, que como ha explicado el epidemiólogo Adam Kucharski, significa multiplicar por cuatro las hospitalizaciones en una ola.
• ¿Cómo de raro es que enfermen los niños? La letalidad del virus en niños parece “algo más alta que la que se estima para la gripe estacional”, según Lavine. Pero si el virus va a circular, será relevante precisar de la mejor forma posible ese riesgo pequeño.
• ¿Puede decaer la eficacia de las vacunas? Sabemos que con el tiempo es probable que frenen menos contagios (algo que puede estar pasando ya), pero sería más inquietante ver bajar su eficacia contra las hospitalizaciones y la enfermedad aguda. Por ejemplo, podría ocurrir que esa protección decayese entre la gente mayor, al menos temporalmente, si su sistema inmune es más lento.

Estas dudas son un motivo para ir despacio y no lanzarse a abrazar el equilibrio endémico, dejando el virus circular y despidiéndonos de mascarillas, distancias y terrazas. Otro son las personas sin vacunar, como explicaba Ed Yong en The Atlantic, en referencia a EE UU. Por ejemplo, pensando en proteger a los niños y evitar brotes, los expertos creen que habría que mantener precauciones en la vuelta a la escuela: “Los colegios deben continuar con medidas de mitigación—es algo que creo firmemente”, le decía Caitlin Rivers, la epidemióloga de Johns Hopkins.

Una última razón para mantenerse en guardia son las mutaciones. La preocupación con ellas ha sido pendular, entre la exageración y el olvido. Pero Lavine cree que esa es la tercera incógnita antes de vislumbrar el equilibrio endémico: “cómo de ‘ancha’ es la inmunidad contra la enfermedad, es decir, cuánta protección ofrece contra un rango amplio de variantes”. Aquí los inmunólogos vuelven a sonar optimistas, pero sin descartar que puedan aparecer variantes capaces de evadir nuestra actual respuesta inmune. Un informe del panel de expertos de Reino Unido dice que es una “posibilidad real”. Por suerte, trae también una buena noticia. Dice que otra “posibilidad real” es que el virus evolucione para ser menos patogénico, que cause una enfermedad más leve, cuando se acomode a su huésped: nosotros.

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