LA CRISIS DEL CORONAVIRUS

Test de antígenos y el factor miedo, entre las claves de la bajada de contagios en Madrid

Los expertos no encuentran una razón que explique por sí sola esta tendencia debido a la suma de decisiones cambiantes y piden precaución por la elevada ocupación que mantienen los hospitales

Un sanitario realiza una prueba de antígenos, el pasado 20 de octubre en Madrid.
Un sanitario realiza una prueba de antígenos, el pasado 20 de octubre en Madrid.Olmo Calvo

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En el último mes, Madrid ha reducido a la mitad su incidencia acumulada a 14 días, el número de contagios que reporta y la positividad de las pruebas diagnósticas que realiza. La curva de hospitalizaciones es algo distinta: en agudos es descendente, pero mucho más suave, y en UCI la bajada es aún menos pronunciada, como la de las muertes. El Gobierno de Isabel Díaz Ayuso defiende que sus medidas, principalmente los cierres perimetrales “quirúrgicos” y las restricciones por zonas básicas de salud, “funcionan”. Tres expertos analizan el contexto actual en el que se mueve la Comunidad y coinciden en una cuestión clave: la actitud de la población frente al virus. El repaso a esas cifras y esos protocolos, cambiantes y solapados con la intervención del Gobierno central, refleja que la realidad no se ajusta del todo a la afirmación del Ejecutivo regional, y que con la información disponible (y también por la forma en la toma de decisiones) es imposible extraer ninguna certeza sobre la efectividad de las normas.

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La incidencia acumulada y las pruebas diagnósticas

Ese dato que recoge el número de casos por cada 100.000 habitantes en los últimos 14 días es uno de los que más utiliza la Comunidad para hablar de la tendencia favorable en sus estadísticas. El 30 de septiembre, Madrid estaba en 735; este martes, en 339. “Hay que mirar con mucha prudencia estos datos, porque se han introducido varios cambios que influyen en cómo estamos contando los casos: el tipo de pruebas diagnósticas utilizadas, el entorno donde se usan y los criterios con los que se aplican”, dice Miguel Ángel Royo, especialista en medicina preventiva y salud pública y portavoz de la Sociedad Española de Epidemiología.

El cambio fue la inclusión de test de antígenos (AG) en la estrategia de diagnóstico. La Comunidad compró cinco millones de estas pruebas. “Es un acierto y un avance para el control de la transmisión, ya que detectan los casos cuando son contagiosos, requieren menos infraestructura, son más baratos y proporcionan un diagnóstico rápido, lo que garantiza un aislamiento precoz”, explica Royo.

¿El problema? "Que no puedes comparar directamente los datos de PCR y antígenos, ya que no tienen la misma sensibilidad ni los mismos criterios de uso; los segundos están indicados para personas con síntomas en los primeros cinco días de evolución de la enfermedad desde la aparición de esos síntomas y para contactos estrechos. Y en Madrid ocurren dos cosas: que a partir de finales de septiembre los antígenos empiezan a sustituir a parte de las PCR que se hacen y comienzan los cribados masivos en la población general, justo para lo que no están indicados”, apunta este especialista.

La Comunidad Madrid comenzó a hacerlos el 30 de septiembre y hasta el 9 de noviembre había realizado 255.087 de estas pruebas en esos cribados: solo 1.025 positivos. Royo explica que “si pasas de hacerlo en un contexto de alta prevalencia como son los contactos estrechos, a uno de prevalencia baja, como son estos cribados, con el mismo número de test detectas menos casos. Si cambias el tipo de test que estás aplicando y los criterios de uso es muy difícil comparar los datos”.

En dos semanas, la Comunidad pasó de hacer casi 170.000 PCR a no llegar a las 73.000 (entre el 4 y el 10 de octubre); exactamente los 14 días en los que los contagios caen en picado

La cuarta y quinta semana de septiembre son claves. El lunes 21 se comienzan a usar los AG y empiezan a reducirse las PCR, la Comunidad los incluye en su estadística, baja el límite de personas para las reuniones de 10 a seis y se activan los cierres por zonas básicas de salud; el 30 de septiembre se deja de hacer pruebas a parte de los contactos estrechos de los positivos.

En dos semanas, la Comunidad pasó de hacer casi 170.000 PCR a no llegar a las 73.000 (entre el 4 y el 10 de octubre); exactamente los 14 días en los que los contagios caen en picado. El domingo 20 de septiembre, había 28.154 casos acumulados en los últimos siete días; el 27, 22.844; y el 4 de octubre, 16.715. “Es sencillo”, dice Royo, “si haces menos test y empiezas a usar antígenos en lugar de PCR vas a detectar menos, porque tienen menos sensibilidad. La caída en la incidencia va paralela a la caída en el número total de test y la progresiva sustitución de parte de las PCR por AG".

El comportamiento poblacional

Este especialista apunta a que “puede haber una parte del descenso que esté relacionada con las medidas en las semanas previas, pero no con las zonas básicas de salud, demasiado recientes para dar resultados”. Saúl Ares, del CSIC, comparte esta idea. Recuerda que en aquel momento estaba vigente “el cierre del ocio nocturno a la 01.00, la prohibición de fumar en la calle si no había dos metros de distancia de seguridad y la reducción en los aforos”.

“La gente volvió de vacaciones, se incorporó al trabajo, a las clases, al transporte público… La mayoría de los contagios no se sabe de dónde proceden [en España se conecta solamente alrededor de un 12% de los casos a situaciones concretas]”, apunta este biólogo de sistemas. A la vez, empezó el “ruido mediático”. En esto inciden Royo, Ares y también Ildefonso Hernández, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria y exdirector general de Salud Pública del Ministerio de Sanidad: “Una de las hipótesis que se barajan es un cambio conductual de una gran parte de la ciudadanía como reacción a la alarma sobre la incidencia acumulada en Madrid”.

Una de las hipótesis que se barajan es un cambio conductual de una gran parte de la ciudadanía como reacción a la alarma sobre la incidencia acumulada en Madrid
Ildefonso Hernández, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria y exdirector general de Salud Pública del Ministerio de Sanidad

Pone sobre la mesa otra posibilidad relacionada con la estimación de que al menos un 40% de los infectados son asintomáticos, con que el Ministerio reconoce que puede que solo se esté detectando entre un 60% y un 80% del total y con la escasa capacidad de rastreo de la Comunidad: “En las zonas de alta prevalencia puede que hubiese ya dificultad de transmisión, hubo lugares en los que la incidencia superó los 1.000 durante un buen tiempo [como Puente de Vallecas], es decir, que había mucha gente contagiando, y eso solo con lo declarado”.

La positividad “ilusoria”

En este totum revolutum de razones ligadas a la bajada de los contagios hay una “clara parte de artefacto”, resume Royo: “Al principio se hacen menos pruebas, se dejan de hacer a contactos estrechos y se introducen los test de antígenos”. Al analizar las semanas posteriores, cuando empieza de nuevo a aumentar la capacidad diagnóstica, parte de la cual se dedica a cribado poblacional, “se ve que la caída de la incidencia va mucho más lenta, ahí podríamos confiar en que la bajada es un reflejo más fiel de lo que está ocurriendo en la realidad”. El domingo 11 de octubre, Madrid registraba 14.262 casos en los últimos siete días; el domingo 18, 11.501; y el 25, 11.613.

Ocurre también con la caída en la positividad (el porcentaje de infectados que resultan respecto a las pruebas que se realizan), “es ilusoria”, dice Ares. A medida que se aumenta el número de antígenos y se reduce el de PCR, ese indicador se desploma: pasa del 19,50% en la semana que más PCR realizó la Comunidad (del 21 al 27 de septiembre) al 9,98% a finales de octubre y al 8,21% que tiene ahora.

El uso masivo de los antígenos en el último mes ha podido suponer una aceleración en cortar las cadenas de contagio
Saúl Ares, biólogo de sistemas en el CSIC

El experto del CSIC cree, por otro lado, que los antígenos sí han podido tener que ver en la contención de la evolución de la pandemia en Madrid: “Aparte del efecto “vacuna” que pudo haber porque la gente se asustara en septiembre y haya habido más precaución, el uso masivo de los antígenos en el último mes ha podido suponer una aceleración en cortar las cadenas de contagio”.

Cuando solo se hacían PCR los resultados tenían una media de retraso de entre tres y cuatro días: “Si eras responsable te aislabas, pero si no, y más aún sin síntomas, como [en el caso de] los contactos estrechos, quizás no lo hicieras y te pasabas una semana contagiando”. Apunta que, “mientras que el rastreo institucional no está siendo gran cosa”, sí está siendo efectivo el autorrastreo: “Uno mismo piensa con quién ha estado, avisa y con los antígenos tienes los resultados en 15 minutos, puedes cortar en un par de días un montón de líneas de transmisión”.

Normas cambiantes

Mientras hay decisiones que parecen acertadas, otras son intermitentes, efímeras, a veces contradictorias y solapadas y eso hace difícil valorar su eficacia. “Para evaluar la eficacia de las medidas que se están aplicando necesitaríamos entornos de estudio controlados y eso no es posible en medio de una pandemia”, dice Royo. En su defecto, “es mejor que sean claras y sostenidas el tiempo suficiente para que surtan efecto, sin interferencias ni cambios en los criterios con los que vamos a medir su impacto". Por el contrario, añade, "es muy difícil, por no decir imposible, valorar su efectividad si cada semana son distintas, en zonas diferentes, se ponen, se quitan…”.

Las medidas es mejor que sean claras y sostenidas el tiempo suficiente para que surtan efecto, sin interferencias ni cambios en los criterios con los que vamos a medir su impacto
Miguel Ángel Royo, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y portavoz de la Sociedad Española de Epidemiología

Según la Consejería de Sanidad, los cierres y restricciones en estas unidades poblacionales asociadas a los centros de salud y cuyas fronteras, e incluso sus nombres, son desconocidas por la mayoría de la población, “están avaladas por la evidencia científica”. Según Royo, “hablar de certidumbres y decir que una medida concreta funciona es algo atrevido. Ni tenemos esos datos ni los podemos obtener, todo lo que podemos ver es el impacto global de todo lo que ha acontecido en un período de tiempo concreto, pero la toma de decisiones errática, con intervenciones cruzadas, de duración variable y áreas geográficas cambiantes hace imposible analizar por separado el posible efecto de cada una”.

El experto añade que los protocolos que reducen las interacciones sociales, como limitar el número de personas que pueden reunirse, sobre todo si no son convivientes, en entornos de alto riesgo (actividades sociales y encuentros familiares, donde se come, se bebe y se conversa) son las que previsiblemente están teniendo mayor impacto. En cualquier caso, añade, “los cierres perimetrales de cualquier tipo, al reducir los movimientos y, con ello, de forma indirecta, las interacciones sociales, es verosímil que algo estén contribuyendo”.

Normas efectistas: el toque de queda

Otras, como el toque de queda, parecen más efectistas que efectivas. Dice Hernández: “¿Impide el uso de las viviendas como continuidad para la copa tras un cierre temprano de los bares? Podríamos intuir que sí, pero no lo sabemos”. En la comunidad, además, ese toque de queda impide salir a la calle de 00.00 a 6.00 pero permite las reuniones 24 horas, también en esa misma franja horaria, en el ámbito privado, convivientes y no convivientes, con un máximo de seis. Desde el 2 de octubre, los cuerpos de seguridad de Madrid han encontrado más de 1.200 fiestas ilegales.

Así, esta medida “parece más efectista que otra cosa, visibiliza que algo pasa, pero poco más”, opina Royo. Les parece mucho más óptimo el foco sobre las reuniones en entornos de alto riesgo, como familiares no convivientes y amigos y la hostelería. No hablan obligatoriamente de cerrar, pero insisten en que “la evidencia científica ya sienta que la transmisión por aerosoles hace que los espacios cerrados multipliquen el riesgo”, repite Hernández. Para eso, matiza sobre la hostelería, “lo mejor es pasar el máximo de actividad posible a los exteriores, por ejemplo ampliando las terrazas”.

Criterios robustos

¿Qué puede entonces reflejar mejor la situación epidemiológica de Madrid? Las hospitalizaciones, la ocupación de las UCI y los fallecidos. Ares comienza: “La bajada ahí es real, eso sí, ni de cerca tan acusada como la que dan los positivos. Comienza entre finales de septiembre y principios de octubre y va más despacio”. La cuarta semana de septiembre, los hospitales madrileños ingresaron 2.672 pacientes, a la siguiente, descendieron hasta las 2.369 y llegó el pico, hasta ahora, de esta segunda ola en las UCI: 505 críticos el 2 de octubre.

“Cuando un paciente está para entrar a críticos, no se retrasa su ingreso mientras haya una cama disponible y el alta solo viene determinada por la curación”, destaca Royo. ¿El problema? “Es un indicador que tarda mucho en responder a los cambios de incidencia, de tres a cuatro semanas o incluso más”, añade. Desde el 5 de noviembre el número de graves baja sin reflejar ningún diente de sierra: de 469 a 453 este 10 de noviembre. “Ocurre igual con las muertes”, dice Royo: “No hay evolución clara aún”. Solo en los tres últimos días el número de muertes ha bajado de la treintena, oscila entre los 30 y los 40 desde que marcó su máximo, con 52 muertes, el 30 de septiembre. Madrid acumula ya 18.369 fallecidos por covid o con sospecha del virus.

Una meseta peligrosa

¿Ahora? “El comportamiento de la ciudadanía va a modular la curva probablemente más que cualquier otra cosa. Y hay que observar las tendencias, hacia dónde se va y hacia dónde se puede ir”, arguye Ares, que añade que si se pretende una Navidad “medio normal habrá un enero con las UCI llenas”.

Madrid está en una meseta “preocupante”, continúa Royo: “Nos mantenemos en situación de alta ocupación hospitalaria y con cifras de incidencia de alto riesgo”. Para los estándares internacionales, una incidencia acumulada a partir de 25 casos por cada 100.000 habitantes empieza a representar un riesgo apreciable y en cuanto a las UCI, cuya ocupación arrastra a todo el sistema sanitario, Madrid está al 103% en las estructuralesno aquellas que la Comunidad contabiliza y que no son unidades de UCI médicas sino lugares reconvertidos para tratar a pacientes graves como quirófanos o unidades de reanimación—. “No tenemos un conocimiento claro de los factores que pueden determinar una nueva explosión en el número de casos. Un aumento de la incidencia con este nivel de ocupación de UCI puede ser letal y llevarnos de nuevo al colapso sanitario”, sintetiza.

Un aumento de la incidencia con este nivel de ocupación de UCI puede ser letal y llevarnos de nuevo al colapso sanitario
Miguel Ángel Royo

“Que Madrid va estupendamente es una falacia, no puede decirse seriamente. Lo que sí puede hacerse seriamente es tomar las medidas adecuadas para acentuar el descenso, evitar que vuelva a dispararse la curva y que haya margen para volver a recuperar del todo el sistema sanitario”, concluye Hernández. Y si eso se consiguiera, apuntan los tres especialistas, habría una segunda oportunidad para hacer lo que tendría que haberse hecho en mayo: un sistema eficaz de vigilancia y control de la transmisión, para el diagnóstico y aislamiento precoz de casos y la búsqueda exhaustiva y cuarentena de contactos, con los recursos materiales y humanos necesarios y una coordinación apropiada entre atención primaria y salud pública.

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