La supervivencia a los tumores agresivos ya se cuenta por años

No hace muchos años que algunas batallas contra el cáncer se resolvían demasiado rápido: entre la detección y la muerte del paciente no pasaban ni un año. Pero la llegada de terapias dirigidas contra las alteraciones genéticas del tumor y la inmunoterapia —que despierta al sistema inmune para que reconozca a las células tumorales y las elimine— han dado una vuelta de tuerca a los peores pronósticos.

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Los oncólogos reunidos esta semana en Chicago en el congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés), han reivindicado que este arsenal terapéutico, solo o en combinación con la quimioterapia, logra revertir algunas sentencias de muerte temprana. De hecho, la supervivencia de los cánceres más agresivos ya empieza a contarse por años y los largos supervivientes son algo más que una anécdota.

“Hace 15 años, la mediana de supervivencia en cáncer de mama metastásico HER2+ [un subtipo que representa el 25% de los tumores en el pecho] era de 15 meses. Ahora hablamos de que es una enfermedad crónica para el 20% de las pacientes”, explica Javier Cortés, jefe del programa de cáncer de mama de las clínicas Ruber Internacional y Quirón Barcelona. El especialista ha participado en un estudio que evaluaba, a ocho años vista, la eficacia de combinar con la quimioterapia dos tratamientos dirigidos contra la proteína HER2. La mediana de supervivencia fue de casi cinco años (57 meses) y el riesgo de muerte se redujo un 31%.

El pronóstico global de un cáncer de mama, de hecho, es uno de los que más espectacularmente ha evolucionado en los últimos años. Incluso el subgrupo más agresivo, el triple negativo, ha encontrado luz en la inmunoterapia. “En el triple negativo, que son el 15% de los tumores, coleccionábamos fracaso tras fracaso. Tiene mucha agresividad y los pacientes tienen un pronóstico sombrío. Pero en cinco años hemos visto que la inmunoterapia con quimio tiene un efecto”, explica Antoni Llombart, jefe de oncología del hospital Arnau de Vilanova-Llíria.

El pronóstico de vida de un tipo de cáncer de mama pasa de 18 a 25 meses

La primera inmunoterapia contra el triple negativo metastásico ha dado un giro al pronóstico de este tipo de pacientes, que no superaban los 18 meses de supervivencia. En combinación con la quimio, el atezolizumab —una inmunoterapia de la farmacéutica Roche, la compañía que ha invitado a EL PAÍS en ASCO—, mejora la supervivencia y la progresión libre de enfermedad (el tiempo que el enfermo está sin que rebrote el tumor) en un subtipo de pacientes muy concreto: las que tienen la particularidad molecular de que sus células tumorales tienen sobreexpresada una proteína (PDL-1), que evita que el sistema inmune no reconozca estas células. Lo que hace el atezolizumab es bloquear esta proteína y espabilar a los linfocitos para que reconozcan estas células tumorales. 

“El impacto del tratamiento no se limita al momento que lo está tomando. La biología del tumor lo cambia tanto que impacta en el futuro. Lo que vemos es que el beneficio en el tiempo de progresión era significativo, pero no espectacular [de cinco a siete meses]. Sin embargo, cuando ves la supervivencia global, el beneficio es mucho más amplio”, señala Llombart. Precisamente, el oncólogo ha participado un estudio que se presentó en ASCO donde se constata la eficacia de la combinación de inmunoterapia y quimio en este tipo de tumores: estas mujeres tienen una mediana de supervivencia de 25 meses. “Hemos puesto el primer ladrillo y vamos a empezar a crear la casa. La clave es la proteína PDL-1. La inmunoterapia nos ha dado la primera conquista importante en triple negativo”, constata Llombart.

Largas supervivientes

En el otro gran grupo de tumores de mama, los que responden al tratamiento hormonal y no tiene sobreexpresada la proteína HER2, los resultados siempre han sido más favorables. Pero incluso en este subgrupo se ha avanzado. En concreto, en las pacientes jóvenes (premenopáusicas) con metástasis. Un estudio, que se publicará en el New England Journal of Medicine, ha probado la eficacia de incluir al tratamiento hormonal una terapia dirigida. A los 42 meses de seguimiento, el 70% de las pacientes seguían vivas. “Muchas de ellas serán largas supervivientes porque al hacer que la enfermedad esté controlada con el tratamiento, es una cronificación”, valora Rafael Villanueva, del hospital Moisés Broggi de Sant Joan Despí (Barcelona), que ha participado en el estudio.

Pero no solo en mama se han visto resultados. En pulmón, donde los pasos van más lentos y los resultados de supervivencia son mucho más bajos que en mama (a cinco años es del 17%), también se ha logrado empezar a contar la supervivencia en años gracias a la irrupción de la inmunoterapia. “Por primera vez hemos logrado ver largos supervivientes, que era algo que antes no pasaba”, explica el doctor Delvys Rodríguez, del Hospital Insular de Gran Canaria, que ha participado en otro estudio con el atezolizumb como protagonista. Combinado con quimioterapia alarga la supervivencia en cáncer de pulmón de células no pequeñas no escamoso con metástasis hepáticas (11%). “Se reduce un 48% el riesgo de muerte. La supervivencia global fue positiva. De mediana, 20 meses. Hasta hace poco el techo era un año”, admite Rodríguez.

Por primera se han registrado largos supervivientes de pacientes de pulmón

Para el cáncer de pulmón no microcítico avanzado (el más común), también se constató en ASCO que otra inmunoterapia, el pembrolizumab, alarga la supervivencia en casos donde antes solo el 5,5% de los enfermos llegaban a los cinco años. Un estudio revisó que, a los cinco años, tras la administración de la inmunoterapia, el 15,5% de las personas tratadas previamiente con quimioterapia y el 23,2% de los que solo recibieron pembrolizumab, seguían vivos.

El atelizumab también ha dado buenos resultados en cáncer de vejiga. En otro estudio presentado en ASCO se constató que en pacientes a los que se le administraba esta inmunoterapia tras fallar el tratamiento inicial con quimio, aumentaba la superviviencia. “Hay un grupo de pacientes que van muy bien. La cola de pacientes que, tras una respuesta excelente en inmunoterapia, se queda libre de enfermedad es del 25%. Los seguimientos más largos son de 36 a 40 meses”, apunta Daniel Castellano, del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Según el experto, la hipótesis del éxito de la inmunoterapia en estos tumores es que, al reactivar los linfocitos, “se genera una memoria” que precipita que, si vuelven a aparecer células tumorales, el linfocito las reconoce y las mata. “No sabemos si ya no crecen las células o el sistema inmune las mata cuando reaparecen. En cualquier caso, creemos que se va a mantener la curva de largos supervivientes”, admite.

ASCO 2019 no se recordará por grandes avances que vayan a revolucionar la práctica clínica. Pero sí ha servido, no obstante, para consolidar la tendencia de los últimos años: la eficacia de la inmunoterapia y las terapias dirigidas para ganar tiempo y controlar al cáncer. Esperanzados, pero con los pies en el suelo, los oncólogos apuntan a cronificar la enfermedad cuando se encuentre en fases avanzadas. “Eliminar de la faz de la Tierra no lo vamos a eliminar. El cáncer no va a desaparecer del mapa, pero vamos a curar más y, los que no podamos, cronificarlos”, zanja Josep Tabernero, presidente de la Sociedad Europea de Oncología Médica.