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Del copago a la equidad

Para eliminar el pago de bolsillo, los Estados deben hacer posible que la sanidad se financie a través de alguna modalidad impositiva y asegurando suficientes fondos públicos

En un mundo en el que las diferencias se acentúan, la forma en la que los estados deciden financiar sus servicios sociales permite o bien limitar las inequidades o reproducir y aumentar las brechas. En el caso de la sanidad, sistemas universales y financiados según un criterio de equidad garantizan que no se excluya a nadie del derecho a recibir cuidados en salud por motivos de renta.

Aun queda por hacer teniendo en cuenta que cada año el equivalente a la población de algo más de dos veces España, unos 100 millones de personas, cae en la pobreza por tener que pagar por atención médica. Imposible calcular cuántos millones, ante la dicotomía de pagar sanidad o cualquier otra necesidad —desde la comida a la educación—, se ven excluidos de la sanidad con un gran impacto sobre su salud y sobre el conjunto de sus vidas.

Desde que la Organización Mundial de la Salud publicara en 2010 un informe sobre cómo financiar la cobertura sanitaria universal, más de 100 estados le han solicitado asistencia técnica para reformar la forma en la que financian su sanidad.

Entre los mensajes más repetidos por la OMS está que la forma más inequitativa de financiar un sistema de salud es el pago de bolsillo en el momento que se demanda la atención. Si este es el caso, el ciudadano contribuye en función de su dolencia y no en función de su renta. Sin embargo, equidad quiere decir que aporta más al sistema aquel que más tiene y recibe más aquel que más necesita.

Un ejemplo muy claro de cómo los pagos de bolsillo afectan especialmente a aquellos más vulnerables es el de la población de más de 65 años. De una reciente encuesta que compara la situación de las personas de más edad en distintos países se desprende que el 19% de las personas de más de 65 años en Estados Unidos deja de tomar algún tratamiento debido al coste. En Francia este porcentaje se reduce hasta el 3% de los mayores. Según datos gubernamentales, Sierra Leona consiguió reducir en un 61% la mortalidad materna sólo 12 meses después de que se abolieran, en 2010, los pagos de bolsillo para mujeres embarazadas.

Para eliminar el pago de bolsillo o copago, los estados deben hacer posible que la sanidad se prepague a través de alguna modalidad impositiva y asegurando suficientes fondos públicos. Tailandia o China han universalizado sus sistemas en una década a través de un incremento significativo de sus presupuestos sanitarios públicos. Y no hace falta ser rico para ser valiente: Ghana decidió apostar por dar un gran paso hacia delante haciendo que un porcentaje fijo del IVA –Impuesto sobre Valor Añadido- fuera directamente a salud; Botswana tiene una amplia red de profesionales médicos que se acercan a las comunidades costeada gracias a una exitosa fiscalización de la industria minera.

Otra de las más recurrentes recomendaciones de la OMS es no apostar por seguros voluntarios regidos por las reglas del mercado. El caso estadounidense es un paradigmático ejemplo de cómo la Affordable Care Act, más conocida como Obamacare, trata de solventar que millones de personas no tengan acceso a la salud en el país que, paradójicamente, más dinero público dedica a sanidad.

Ante el aumento de la esperanza de vida, de la prevalencia de enfermedades crónicas y del coste de nuevas tecnologías sanitarias, la tensión entre los fondos disponibles y los necesarios es constante. Políticamente es un delicado equilibrio que fuerza a los países a tomar decisiones de forma regular sobre qué servicios ofrecer, a quién y con qué coste.

Incluso en Europa Occidental, estados con una tradición de protección social en salud de décadas, se encuentran en esta situación. Para poder asesorar mejor a los países en este contexto, se encargó a un grupo de expertos realizar un informe sobre cómo tomar decisiones justas y equitativas. Sus conclusiones más destacables son dos: hay que priorizar el factor poblacional, esto es no excluir a nadie del sistema de salud; y cualquier decisión debe asegurarse de no dejar atrás a aquellos en situación de mayor vulnerabilidad.

Marie Paule Kieny es Assistant Director General of Health systems and Innovation, Organización Mundial de la Salud.