"El motor de la medicina ya no es la experiencia, sino la evidencia científica"
La investigación y la práctica médicas entran en el siglo XXI con el rumbo marcado hacia la medicina basada en la evidencia o MBE, es decir, la que se atiene sólo a las pruebas científicas. Uno de los principales impulsores de la MBE es un proyecto mundial conocido como la Colaboración Cochrane, en honor del insigne epidemiólogo británico Archie Cochrane. Peter Elwood fue quien le sucedió en 1974 al frente de la Unidad de Epidemiología del Medical Research Council en Cardiff (Reino Unido) y quien publicó el primer trabajo sobre el valor de la aspirina en el tratamiento del infarto de miocardio. En su reciente visita a Barcelona para participar en la reunión El legado de Archie Cochrane en España, organizada por la Fundación Salud, Innovación y Sociedad, el ahora profesor honorario de la Universidad de Gales ha subrayado que el motor de la medicina ya no es la opinión del experto basada en su experiencia, sino la evidencia científica, derivada en parte del trabajo de los epidemiólogos.Pregunta. ¿Qué es y para qué sirve un epidemiólogo en este fin de siglo?
Respuesta. Los epidemiólogos son los que se interesan por las causas y el control de las enfermedades. A diferencia de los investigadores que estudian los mecanismos de las enfermedades (por ejemplo, el genoma, que tanto fascina al público) los epidemiólogos están interesados en cuestiones como la supervivencia y la mortalidad. Mientras que a los médicos les preocupan las enfermedades más graves y sus desenlaces, los epidemiólogos lo hacen del conjunto de las enfermedades y no sólo de las graves, de todos sus aspectos y en particular de su origen. La faceta más característica del trabajo de los epidemiólogos es la prevención de las enfermedades y los procedimientos para reducir el riesgo de padecerlas. Otra diferencia con los médicos de familia y los especialistas de hospital es que éstos se ocupan de los pacientes en su dimensión individual, y los ven uno por uno, mientras que los epidemiólogos se ocupan de los pacientes como colectivo, es decir, de su dimensión comunitaria.
P. Continuamente se identifican nuevos factores de riesgo. ¿No hay demasiados y no existe el peligro de confundir a la población sobre cuáles son los verdaderamente importantes y los irrelevantes?
R. Lo que no hay que hacer es minimizar la complejidad de las relaciones entre los distintos factores de riesgo. El trabajo de los epidemiólogos consiste precisamente en identificar estas relaciones entre todos los factores de riesgo para fundamentar consejos preventivos orientados a modificar el estilo de vida de las personas. Estos consejos, que afectan a su manera de alimentarse, de hacer ejercicio..., deben ser factibles y aceptables para la población.
P. En las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, hay media docena de factores de riesgo principales, pero además una larga lista de factores menores y quizá esto haga que se confundan unos con otros.
R. En absoluto. La epidemiología ha establecido con evidencia suficiente la ponderación relativa de cada uno de los factores de riesgo implicados en estas enfermedades, de tal modo que se ha evaluado que el fumar multiplica el riesgo cardiovascular por cuatro y es con mucho el factor más importante en términos cuantitativos. Y además, su gravedad está ponderada en relación con la falta de ejercicio, y ésta a su vez con ciertas pautas de nutrición... Los riesgos no sólo están ponderados sino que los consejos que se dan de tipo preventivo se basan precisamente en distinguir la importancia relativa de cada factor de riesgo.
P. ¿Pero cree que la población percibe esta importancia relativa de cada factor? ¿No tarda mucho tiempo en llegar el mensaje?
R. Por supuesto. Pero lo primero que hay que subrayar es que no hay nada más elocuente que la trascendencia del riesgo de fumar en una serie de patologías. Y ahí sí que no hay demora porque esto llega con suficiente elocuencia a la población. Tal vez lo que pueda desconcertar a la gente es la contradicción que hay entre el mensaje del epidemiólogo cuando descubre pruebas con relación a un factor de riesgo y la devaluación que esta noticia sufre en algunos medios de comunicación que distorsionan la importancia que esto tiene para la población.
P. Las revistas científicas emiten continuamente mensajes epidemiológicos, nuevos datos sobre factores de riesgo... ¿No se publican muchos estudios cuya evidencia científica es demasiado débil?
R. Sí, evidentemente existe el riesgo de que se difundan conclusiones pobremente basadas en la evidencia científica. Pero la Colaboración Cochrane está aportando el metaanálisis, es decir, la consideración conjunta de la evidencia menos firme y de la evidencia más firme, lo que está permitiendo filtrar y seleccionar sólo la admisible.
P. ¿Cuál es la evidencia actual en un campo que conoce bien como el de las demencias?
R. La demencia es el resultado final de un montón de factores, como los genéticos, los medioambientales, los nutricionales, las actividades de ocio, los ictus, los TIA , los microinfartos , la diabetes y otros muchos. Mientras los médicos están interesados en tratar y curar las manifestaciones de la demencia, los epidemiólogos estudian qué vida han llevado estos enfermos en los últimos 20 años para averiguar qué papel desempeñan como causas concurrentes todos esos factores de riesgo mencionados. La principal causa de la demencia son los ictus, los TIA y los microinfartos, y por eso se está desarrollando en muchos países una intensa investigación sobre el origen vascular de la demencia.
P. ¿La MBE es una nueva manera de hacer medicina o sólo una nueva denominación de la medicina bien hecha? ¿Cuál es la contribución de la Colaboración Cochrane?
R. Su contribución es enorme, pero la MBE no es nada nuevo porque lo más característico de esta orientación es la aplicación de enormes dosis de sentido común. Esto implica que en vez de que cada cual escoja arbitrariamente las pruebas que le convienen, porque las hay muy controvertidas, lo que ofrece la Colaboración Cochrane es una revisión sistemática de toda la evidencia disponible para establecer conclusiones sobre la base de la que tiene mayor calidad y mayor fiabilidad en beneficio del paciente. El cambio que marca Cochrane es que antes el motor de la medicina era la autoridad basada en la experiencia y ahora ya no es la opinión subjetiva, sino la evidencia científica. Hay una enorme diferencia entre experiencia y evidencia. Cuando reúnes miles de pacientes, los separas en grupos y comparas distintos tratamientos, la evidencia que resulta no tiene ni punto de comparación con la que se deriva de la experiencia individual, que es a lo sumo una opinión.
