Hacer posible la reforma

La reciente publicación del documento Sanidad: la reforma posible ha permitido confirmar que si bien los problemas del sistema sanitario español son comparables a los que pueden observarse en Gran Bretaña, Suecia, Holanda, Canadá o Nueva Zelanda, lo que, sin embargo, resulta singular es la reacción que se adopta ante los mismos. Mientras en estos países la reforma sanitaria implica cambios estructurales en profundidad, en España esto no sucede.La agenda política sanitaria se centra casi exclusivamente en la insuficiencia financiera y todo gira alrededor de debates engañosos del tipo: mayor carga impositiva sí o no, copagos bien o mal, o restricción de las prestaciones seguramente sí, pero hasta dónde y cómo; debates que, por otra parte, no se acaban traduciendo en hechos concretos. En cambio, aspectos tan relevantes como facilitar información inteligible a los ciudadanos sobre la calidad de los servicios; mejorar la relación entre políticas de salud y práctica clínica; adaptar la estructura sanitaria a la realidad demográfica, epidemiológica, tecnológica y económica del país y las preferencias de los usuarios; mejorar los sistemas de información y usarlos para la compra de servicios o para la asignación de recursos; promover la práctica de la medicina basada en la evidencia; despolitizar la relación existente entre el estamento político y el nivel gestor o poner fin a modelos de relación laboral anacrónicos; todos estos aspectos, raramente forman parte del portafolio político. Parecería que estos problemas son menores, o bien, que podrían resolverse incrementando el presupuesto sanitario. Y esto no es así.

La insuficiencia financiera del sistema sanitario español es un hecho y hay que corregirla. Pero este planteamiento político si no se acompaña de propuestas de reforna estructural, además de estéril puede ser contraproducente, ya que el único saldo posible es el aplazamiento de los efectos indeseables de los actuales déficits, que de todas formas reaparecerán con virulencia renovada.

A pesar de la retórica reformista a los hechos es fundamentalmente una cuestión de voluntad política, de credibilidad, de capacidad de liderazgo y de honestidad. Si se dan estas condiciones, la reforma es posible. En los países en los que la reforma sanitaria es una realidad, el análisis va más allá del problema de la insuficiencia financiera y las decisiones adoptadas, no han ido precisamente en la línea de incrementar los recursos económicos del sistema sanitario, sino en la de combinar las reformas estructurales con la contención de costos. Así, en Canadá, Gran Bretaña, Suecia, Suiza, Finlandia y Australia, se han reconvertido camas hospitalarias para enfermos agudos en recursos de atención continuada, de atención domiciliaria, de cirugía mayor ambulatoria y en recursos socio-sanitarios. En el caso de Canadá, a partir de 1991, esta política se concentró en planes provinciales a fin de adecuar la cantidad y la calidad de los distintos recursos asistenciales al uso óptimo de los mismos. Este plan de reconversión debía llevar a una reducción del 15% del coste total del sistema, una vez incluidos los gastos de formación del personal para las nuevas funciones y los de soporte a familiares y cuidadores informales.

En la provincia de Manitoba por ejemplo, se requirió la opinión de ciudadanos, de profesionales y de representantes institucionales en relación a la reconversión de camas hospitalarias de agudos en recursos asistenciales alternativos. Preocupaba la repercusión de la clausura de camas sobre la calidad de la atención; los efectos que podría tener el cierre de unidades de cuidados intensivos, o el incremento de enfermos cardiacos controlados en camas convencionales, en lugar de en unidades coronarías; la repercusión de la reconversión en las tasas de mortalidad en zonas rurales y en las capas de población más desfavorecidas, o en el número de pacientes que deberían abandonar el hospital en condiciones inestables; había preocupación en fin, por los problemas en los servicios de urgencias,... El resultado fue que a pesar de disminuir el número de camas había aumentado la producción, medida en número de altas hospitalarias y número de intervenciones quirúrgicas. La calidad asistencial, medida por análisis de la mortalidad a los tres meses del ingreso, por la tasa de reingreso y de visitas ambulatorias a los 30 días, se mantenía. El estado de salud de la población medido por mortalidad prematura no variaba. El estudio refuerza la idea de que es posible transformar camas de agudos en recursos alternativos (entre el 24 y 31% de los servicios prestados a los hospitalizados eran inapropiados y entre el 33 y 64% de los cuidados ofrecidos podían prestarse en medio no hospitalario) y aumentar la productividad y mantener la calidad, controlando los costes.

Quizás no se trate de reproducir miméticamente en España las reformas realizadas en la mayor parte de países de los llamados de "nuestro entorno". Pero la transformación del Sistema Nacional de Salud no puede demorarse más. El Congreso de los Diputados tiene el encargo -y por lo tanto la oportunidad- de proponer medidas de reforma y mejora de la sanidad. Pero la dificultad de sustraer el debate sanitario de la crispación que preside el debate político general y el hecho de que, una vez más, todo parece concentrarse en proponer una fórmula "milagrosa" de financiación de la sanidad pueden llevar a desperdiciar una oportunidad que era magnífica.

Sin duda es más fácil explicar a la opinión pública y a los profesionales que van . a incrementarse los recursos económicos destinados a la sanidad, que proponer una reconversión racional del dispositivo asistencial. Máxime si hacerlo supone superar el descrédito resultante de prácticas políticas de oferta casi ilimitada de servicios públicos, sin reparar, ni en la imposibilidad de saciar el apetito social ni en la creciente dependencia de los ciudadanos del gasto público.