El trasplante cardiaco y el corazón artificial
El corazón artificial, opina el autor de este artículo, sólo debe ser considerado como un método complementario al trasplante cardiaco, que ha sido el resultado de un desarrollo de la medicina asistencial altamente tecnificada que se debe potenciar al igual que la medicina primaria.
La cirugía cardiaca es una ciencia tecnología que ha crecido en muy poco tiempo. Nació en 1953, cuando Gibbon realizó la primera operación a corazón abierto, y es adulta desde 1967, cuando Barnard llevó a cabo el primer trasplante cardiaco. En los años cincuenta y sesenta las lesiones más sencillas, las valvulares y las congénitas simples, son tratadas rutinariamente. En la década de los setenta la arterioesclerosís coronaria y sus secuelas, los aneurismas aórticos y los problemas congénitos complejos son corregidos con éxito. La década de los ochenta va -a ser la época del tratamiento de las lesiones intocables: las enfermedades que afectan irreversiblemente al músculo cardiaco. Las operaciones que hacen posible este tratamiento son el trasplante cardiaco y el corazón artificial.Historia
El primer trasplante cardiaco que Barnard hizo, en 1967, atrajo un interés nunca producido por otro suceso médico hasta entonces. Hoy día la cadena de trasplantes llevados a cabo en España y la implantación de un corazón artificial están siendo noticias de máxima atención. La tradición, profundamente enraizada, de los supuestos valores del corazón como fuente de valor, los sentimientos, la vida y hasta el alma ha hecho vibrar las cuerdas románticas del ser humano. La respuesta del ciudadano a la extracción de un órgano palpitante y su implantación en otro cuerpo, o la extirpación de un corazón agonizante y su sustitución por una máquina producen rechazos o entusiasmos poco reflexivos. Algo mucho menos romántico, pero sí más racional es considerar las consecuencias de estos actos. médicos.
El trasplante cardiaco de hombre a hombre debe realizarse cuando la esperanza de vida del enfermo sea muy corta. De los enfermos seleccionados por la universidad de Stanford para ser trasplantados y a los que no se pudo encontrar un donante, el 95% sucumbió a los seis meses. Enfermos similares, pero trasplantados, tuvieron una supervivencia el primer año del 70%, y a los cinco años, del 45%. Por tanto, el trasplante es eficaz y debe realizarse si el hospital reúne las condiciones para ello. Esa actitud ha sido adoptada por todos los países, y la puesta en marcha del programa de trasplantes en los hospitales está creciendo de forma rápida. Aunque las experiencias con el corazón artificial tienen casi 20 años de historia, sólo muy recientemente se han producido los avances tecnológicos necesarios para su implantación en el hombre. La primera sustitución permanente de un corazón por una máquina (diciembre de 1982) permitió una supervivencia al enfermo de 112 días. La segunda, realizada hace unos días, parece predecir resultados esperanzadores. La Federal Drug-Administration (FDA) ha concedido al doctor DeVries permiso para realizar otros cinco implantes en corazón artificial en humanos. Los resultados de estas próximas operaciones permitirán evaluar de forma más definitiva esta modalidad terapéutica.
En el año 1983 se realizaron en el mundo 284 trasplantes d, corazón, es decir, el 25% de todos los trasplantes practicados en los últimos 16 años. En 1984 el trasplante cardiaco está universalmente aceptado como una terapia de probada eficacia. Con los rígidos criterios de selección adoptados por la universidad de Stanford se ha calculado que en EE UU se deberían hacer unos 4.600 trasplantes anuales. Si el corazón de Jarvik-DeVries funciona, como parece hacerlo, es muy posible que próximamente se utilice de forma provisional hasta la consecución de un donante para el trasplante. Si se pudiesen aplicar en este momento los nuevos avances en ingeniería, resistencia de materiales, fuentes de energía, etcétera..., -que son secretos militares y espaciales, parte de los fallos que hoy aparecen en el corazón artificial estarían resueltos.
El análisis que puede hacerse a este tipo de práctica médica altamente tecnificada debe sopesar las ventajas e inconvenientes que de ella se derivan. ¿Cuáles serán las consecuencias de estos avances terapéuticos?
Un tipo de crítica está basado en valores y conceptos éticos y filosóficos. ¿Qué clase de ser vamos a crear, un personaje compuesto de múltiples partes intercambiables cuando una de ellas falla? ¿Por qué no morir dignamente y en paz?
Toda crítica a este respecto es razonable y opinable, pero en una época marcada por una avalancha constante de avances y descubrimientos, ¿qué valor tienen argumentos basados en corrientes filosóficas de cientos y miles de años de antigüedad? ¿Por qué no el nihilismo terapéutico? ¿Sí al riñón artificial y no al corazón mecánico? ¿Tratar con carísimos productos a los hemofílicos y no a la insuficiencia cardiaca terminal? ¿Con qué argumento filosófico se suspende una línea de investigación que supondrá un beneficio para el ser humano? La ética de una sociedad debe basarse en el momento histórico que vive; el actual, de rápidas y profundas transformaciones, está empezando a construir sus nuevas bases filosóficas. El dogmatismo ético, en algunos aspectos, y en éste en particular, es, al menos, discutible.
Un tema de debate dentro de los círculos de la cirugía cardiaca son los méritos comparativos entre el trasplante y el corazón artificial. En la actualidad, el corazón artificial sólo debe ser considerado como un método complementario al trasplante cardiaco. Si en el futuro la duración del corazón artificial se midiera en años y no en días, como es previsible, podrá considerarse como un método definitivo. En este sentido, debemos recordar, por ejemplo, que las prótesis valvulares que se están implantando a miles de enfermos son temporales y no exentas de riesgos, y que, como ha dicho el doctor Shumway, "a los únicos enfermos a los que no hay que reimplantar una.prótesis valvular es a los que fallecen".
Reproches más importantes han surgido al analizar las ventajas e inconvenientes desde el punto de vista económico. El gobernador del Estado de Colorado ha dicho recientemente: "La medicina altamente tecnificada es como un contrato con Fausto, en donde, por unos días más de vida extra, llegaremos a la bancarrota del país
El coste de un trasplante cardiaco en Estados Unidos, en 1983, ha sido de 65.000 dólares. El del primer implante de corazón artificial ascendió a 218.000 dólares. Si en España, en los próximos años, se llegasen arealizar 200 trasplantes cardiacos y algunas implantaciones de corazones mecánicos, la suma total del coste sería de 3.000 millones depesetas. Estas predicciones, aparentemente futurísticas, no son. tan descabelladas si se observa la historia reciente de los países avanzados. En 1972, en Estados Unidos se gastaron 20 millones de dólares en diálisis; en 1982, 200. En España, el gasto en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, la hemofilia, o la cardiopatía isquémica, se ha multiplicado por 20 en los últimos 12 años. A pesar de todo, ¿quién puede prescindir hoy de estos avances terapéuticos? Aquellos que pretendieran decapitar la medicina asistencial, altamente tecnificada, en favor de la medicina primaria estarían tomando una opción a expensas de otra, siendo las dos absolutamente necesarias. El mayor peligro que corre la sociedad española es el de no situarse dentro de la ola de la nueva tecnología. Los buenos propósitos no son suficientes. Creemos importantísimo hacer una buena medicina preventíva y educar a la población hacia una vida más sana. Es necesario luchar contra la pobreza y contra la ignorancia, pero no se debe abandonar la medicina asistencia] altamente tecnificada. De esta medicina han surgido y surgirán cientos de nuevos descubrimientos de los que se nutre, entre otros, la propia medicina preventiva. La antitecnología es un pecado tan grave como la tecnología como fin.
Extravagantes
Aquellos que piensan que el trasplante cardiaco o el corazón artificial son, a lo sumo, descubrimientos extravagantes recuerden la época en que se dijo lo mismo de los marcapasos, el riñón artificial o las prótesis de cadera. Si en aquella ocasión se hubiera tomado la decisión de no adoptar aquellas extravagancias, hoy se morirían de insuficiencia renal, de bloqueo cardiaco o estarían en una silla de ruedas por una mala caída.
España debe participar en el futuro del trasplante cardiaco y del corazón artificial, así como de aquellos avances tecnológicos que, previsiblemente, repercutan en el bienestar y la supervivencia del hombre como especie y como individuo. Controladamente, con cautelas, pero participar. Abandonar éste y otros avances traerá como consecuencia el empeoramiento de todas las áreas de la salud.
El trasplante cardiaco y el cora zón artifical no sólo significan el poder alargar la vida de un determinado número de enfermos, sino que aportará otra serie importantísima de nuevos conocimientos y ventajas. Como ejemplo de esto último recordemos que la cirugía de la isquemia miocardiaca ha producido, directa e indirectarnente, mayores conocimientos, en 10 años, sobre la arterioesclerosis coronaria que los obtenidos en toda la historia de la medicina.
No debemos aceptar recortes en el presupuesto sanitario cuando sólo significa el ... % del PIB, cuando se malgastan miles de millones en exploraciones y tratamientos inútiles y en un mal sistema y una mala administración, y cuando un avión de guerra vale más que, por ejemplo, todo un programa de trasplantes cardiacos de los próximos cinco años.
Se debe potenciar tanto la medicina primaria como la asistencial, ya que no existe alternativa entre una y otra por cuanto ambas forman un todo. Si es necesario obtener más recursos financieros para la salud, obténganse de fuera de la misma, pero no a su costa.
La humanidad, que sólo ha conocido dos civilizaciones, la agrícola y la industrial, se encamina hacia una nueva: la tecnológica. España debe ser parte y contribuir a esta nueva era que cambiará radical e irreversiblemente su forma de vivir.
es médico, jefe del Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Clínico de Madrid.
