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Más mastectomías de las necesarias

Las desigualdades sanitarias hacen que muchas mujeres no se beneficien de la cirugía conservadora

Cuando el cáncer de mama se detecta en sus estadios iniciales, no sólo las posibilidades de curación aumentan, sino que es posible extraer el tumor sin necesidad de mastectomía, es decir, sin amputar el pecho. Pero no todas las mujeres tienen en España las mismas oportunidades de beneficiarse de este avance. Las desigualdades territoriales hacen que el programa de detección precoz no llegue igual a todas partes y muchos hospitales no tienen unidades de mama, por lo que en algunas zonas rurales se producen más mastectomías que en las urbanas.

La tasa de cirugía radical se sitúa en España por encima de la media europea

Está demostrado que conservar el seno no resta posibilidades de supervivencia

El cáncer de mama afecta en España cada año a más de 16.000 mujeres; de cada ocho tumores que se diagnostican, uno es de mama, y se cree que una de cada 10 españolas desarrollará cáncer de mama a lo largo de su vida. Aunque su incidencia aumenta desde los años ochenta en un 3% cada año, la mortalidad desciende una media de 1,4 %. La detección precoz mediante programas de cribado o screening ha demostrado ser una de las herramientas fundamentales para luchar contra este tipo de tumor y mejorar la esperanza de vida de las pacientes. Cada año, el diagnóstico se hace de forma más temprana y eso significa que, sumado a los nuevos tratamientos, el número de mujeres que pueden conservar el pecho tras la cirugía es cada vez mayor.

Según el estudio Álamo II, la cirugía conservadora (que conserva el pecho) en mujeres operables ha pasado del 20% a principios de los años noventa al 59% a finales de la misma década. Esta cifra, señala Agustí Barnadas, del hospital San Pau de Barcelona, puede situarse ahora ya en torno al 70% debido a las campañas de diagnóstico temprano, "que tienen una cobertura más amplia", y a la utilización de tratamiento primario de quimioterapia para reducir el tumor antes de operar en los casos en que no es posible ofrecer una terapia conservadora de inicio.

Sin embargo, se aprecian en España diferencias en cuanto al acceso a los sistemas de detección precoz y parece que son especialmente relevantes en el ámbito rural, en los hospitales pequeños, donde, en ocasiones, "pueden transcurrir varios meses antes de que se pueda hacer una mamografía porque en el centro hospitalario no existe una unidad de radiología". Así habla Antonio Yubero, del hospital de Teruel, centro que está instaurando una unidad de mama, aunque todavía tiene que enviar a sus pacientes a Zaragoza, "en un trayecto de más de dos horas".

En España no existe un registro nacional de cáncer, por lo que no hay datos sobre el número exacto de mastectomías. Los dos primeros estudios epidemiológicos realizados por el Grupo Español de Investigación de Cáncer de Mama (Geicam), Álamo I y II, mostraban que se está produciendo una reducción en la cirugía radical, aunque los datos son difícilmente extrapolables a todo el territorio, dada su heterogeneidad. Es probable que una información más detallada la proporcione el Álamo III, una encuesta epidemiológica de evolución de pacientes con cáncer de mama cuyos primeros datos se presentarán a principios de 2008.

Es un estudio epidemiológico, aclara Miguel Martín, presidente de Geicam, que refleja la situación del cáncer de mama en España. En el último se constató una "mejoría generalizada" de todos los parámetros de calidad: diagnóstico más precoz, mayor porcentaje de cirugía conservadora y uso más racional de la hormonoterapia, entre otras variables.

Aunque no haya datos definitivos, existe la sospecha de que en las áreas rurales, en las que no hay grandes hospitales, la terapia elegida en algunos tumores de mama susceptibles a tratarse con técnicas conservadoras sigue siendo la cirugía radical. Dice Martín que la cifra de mastectomías se está reduciendo en España, pero lo cierto es que la última encuesta europea sobre incidencia de mastectomías en Europa situaba a nuestro país por encima de la media europea, 66% frente a 50%. Cree Martín que "apurando", se podrían evitar algunas mastectomías "innecesarias", pero que en líneas generales "se está mejorando". Las diferencias geográficas que se aprecian en Europa, con Polonia como el país donde más mastectomías se practican y Francia como el que menos, podrían ser extrapolables a España, aunque no necesariamente por las mismas causas.

El modelo europeo es Francia, país en donde la cirugía conservadora se emplea en casi un 80% de los casos. "Francia tiene el mejor servicio de radioterapia del mundo", explica Martín, lo que facilita el diagnóstico y tratamiento de las pacientes. Porque es precisamente en este punto en el que se observan ciertas desigualdades en cuanto al empleo de la cirugía radical. Como reconoce el doctor Yubero, en muchas ocasiones es "la propia paciente la que se decanta por la cirugía radical, especialmente las mayores de 65 años". El miedo puede ser un motivo. Otro, evitar la radioterapia. Es más rápido y evitan así los continuos desplazamientos para recibir radioterapia.

La ausencia de unidades de mama en muchos hospitales españoles complica aún más esta situación. "En los grandes hospitales no pasa", afirma Martín, pero es posible que existan desigualdades en los más pequeños, los más aislados. Como en el que trabaja Alfonso Yubero donde, no es que se produzca un mayor retraso en el diagnóstico, sino que, en pleno siglo XXI, "las propias circunstancias geográficas pueden llegar a determinar el empleo de una técnica más radical, cuando se podría emplear una más conservadora". Y eso es así, independientemente de que sea la paciente la que tiene la última decisión. Así lo corrobora Toñi Gimón, presidenta de la Federación Española de Mujeres con Cáncer de Mama (FECMA): "La elección siempre es nuestra".

No sólo sería conveniente que existieran unidades de radiología o la facilidad para acceder a ellas para las personas que viven en las zonas rurales, sino que también, como señalan desde Geicam, sería útil disponer de unidades funcionales de mama. No basta, asegura Martín, con desarrollar programas de detección precoz; hay que "ofrecer a la paciente el tratamiento más indicado a cada caso y en cualquier situación". Especialmente ahora que se sabe que el hecho de preservar el seno no supone una merma en las posibilidades de supervivencia.

Los cirujanos que no están especializados en mama tienden a ser "menos conservadores" que los que lo están. "Hacemos poca cirugía conservadora, se debería hacer más", afirma Yubero. Los porqués, a su juicio, se encuentran en que en los hospitales más pequeños "desde que se diagnostica hasta que se decide el tratamiento, la paciente apenas tiene tiempo de pensar", señala Yubero para quien, "a veces", resulta complicado cumplir los objetivos de equidad e igualdad del Plan Nacional de Cáncer. Según Martín, las unidades funcionales de mama, que incluyen radiología y oncología, "pueden ser una buena vía para implementarlo". Lo mismo cree Yubero: "Los habitantes de las áreas rurales pueden tener peor acceso a muchos servicios del sistema sanitario y, en este caso, ocurre lo mismo". Pero tampoco se trata de hacer siempre cirugía conservadora. Hay ocasiones, explica Martín, "en las que es necesaria la cirugía radical".

Las unidades integrales de mama que se proponen tanto desde Geicam como FECMA y otras asociaciones vendrían, de alguna manera, a resolver este problema. Con ellas, dice Toñi Gimeno, "las pacientes ganamos calidad de vida, comodidad y tiempo". Aparte de más recursos, las unidades precisarían un oncólogo que se subespecializara. "Los médicos", asegura Gimeno, "se pueden convertir en los cómplices de las pacientes". Miguel Martín no tiene ninguna duda de que estas unidades fomentarían la aplicación de la cirugía conservadora, especialmente en aquellas zonas menos "favorecidas". Además, dice, es necesario aumentar la información "tanto en los médicos como en las pacientes". Según Martín, de esta forma, "se acabarían con falsos mitos", como el de algunos cirujanos que creen que "cuanto más elimines, mejor".

Cuanto antes mejor

La realización de mamografías de carácter preventivo está indicada en España a partir de los 50 años de edad, aunque en algunos países, como Estados Unidos, la Sociedad Americana de Patología Mamaria aconseja hacer el cribado a partir de los 40 años, según explica Miguel Martín, presidente de Geicam.

La situación del cribado en España difiere según la Comunidad Autónoma. En el año 2003, más del 82% de las mujeres entre 50 y 69 años de la Comunidad Valenciana, Castilla la Mancha, Navarra y La Rioja se habían hecho una mamografía, mientras que la cifra en Murcia y Andalucía era inferior al 62%.

No sólo la ubicación geográfica es determinante. Según Toñi Gimeno, presidenta de FECMA, la clase social y la edad influyen "no sólo en el acceso a las mamografías", sino también en el tipo de tratamiento. Dice Alfonso Yubero, del hospital de Teruel, que en ocasiones "las mujeres mayores de 65 años eligen con más frecuencia la cirugía radical". Y, recuerda, que la paciente tipo, "al menos en mi área de trabajo", es mayor de 65 años. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud, las mujeres de clase social más bajas suelen hacerse menos mamografías, lo que conlleva que el diagnóstico se haga en estadios más avanzados y complica, en ocasiones, el tratamiento.

La experiencia ha demostrado que la detección precoz es la mejor herramienta para mejorar la supervivencia en el cáncer de mama. Por ello, FECMA trabaja para sensibilizar a las mujeres sobre la importancia de colaborar con los Programas de Detección Precoz como la mejor garantía para evitar las consecuencias de la enfermedad.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Martes, 24 de julio de 2007

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