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domingo, 22 de octubre de 2006

Guerra al melanoma

El sol es un enemigo peligroso, y el dermatólogo Salvador González, que ha hecho de la lucha contra el cáncer de piel una prioridad en su vida, lo dice bien alto. Cada año mueren en España 600 personas por melanoma, y la cifra aumenta. Pero este especialista del Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York es optimista

MALÉN AZNÁREZ 22 OCT 2006

Se ha especializado en cáncer cutáneo y cuando habla parece que el melanoma, ese gran ogro de la piel, es un poco menos temible, pese a que cada año causa en el mundo 60.000 muertes, 600 de ellas en España. Pero su militancia contra el sol, en un país donde sus rayos son omnipresentes y sus gentes se broncean desde la infancia, resulta contundente.

El dermatólogo Salvador González, melillense de 48 años, soltero, y con una vida a caballo entre Madrid y Nueva York, donde forma parte del equipo directivo de dermatología del Sloan Kettering Cancer Center, uno de los hospitales más afamados del mundo en el tratamiento del cáncer -trabajo que compagina con el asesoramiento al hospital Ramón y Cajal de Madrid-, forma parte de un reducido grupo de científicos españoles a quienes gustaría vivir definitivamente en España, pero que se resisten a abandonar las investigaciones punteras que realizan en Estados Unidos. Así que, con el corazón dividido -"en España se vive mejor, aunque no se trabaja menos, yo diría que incluso bastante más"-, González habla de sus descubrimientos para luchar contra dos grandes enemigos: el sol y el cáncer cutáneo.

Su modestia, evidente a lo largo de la conversación, le impide citar su pertenencia a academias de dermatología de distintos países, sus numerosos premios (Fundación Reina Sofía; Skin Cancer Fundation, en dos ocasiones; Institutos Nacionales de Salud -NIH- de Estados Unidos) u otros detalles significativos. Por ejemplo, que figura en el Who is Who USA, en las áreas de Biotecnología y Salud. Lo único que destaca con orgullo es su condición de "hijo predilecto de Melilla".

González se siente muy melillense, ciudad en la que pasó su infancia y adolescencia, y a la que define como "multicultural y llena de tolerancia", algo que, asegura, permite a sus habitantes adaptarse sin dificultad a otros países, culturas, estilos de vida y religiones. De una familia modesta -su padre era encargado de obras en Nador (Marruecos)-, jamás soñó con llegar a ser médico. "En Melilla, en esa época, existía la clase militar, la médica y la obrera. Yo me consideraba fuera de las dos primeras y jamás pensé que pudiera acceder a la medicina". Pero, buen estudiante, llegó a la Universidad de Málaga, donde hizo la carrera. Luego vinieron los primeros pasos en el hospital Militar de Melilla, donde se inició en dermatología, y en la prisión de Málaga.

Ejercer de médico militar, y en una prisión, son comienzos curiosos para un dermatólogo, ¿no?

Ahora los estudiantes terminan medicina con edad más avanzada, y, quizá, mejor guiados, pero cuando yo acabé la carrera tenía 22 años y creo que no estaba maduro para elegir. Siempre he sido muy inquieto, hubo la posibilidad de trabajar en la prisión de Málaga y me metí allí. Había una plaza para médico de toxicomanía, me examiné y empecé como medico de la prisión. A la vez, y mientras realizaba mi tesis doctoral sobre psoriasis, me interesó la incidencia de enfermedades de transmisión sexual en la cárcel y llevaba a cabo otras investigaciones. Como ve, una gran mezcla de temas y aspectos de la medicina, pero lo que me guiaba era el interés investigador.

Un gran salto, de la prisión de Málaga a la Universidad de Harvard (EE UU)…

Efectivamente fue un gran salto y una gran oportunidad. Conocí al doctor Fitzpatrick, padre de la moderna dermatología, en un congreso mundial de Dermatología en Nueva York, en 1993, y me aceptó en su equipo de la Harvard Medical Scholl, en Boston. Tenía 32 años y me fui con mis ahorros. No sabía nada de inglés y estuve un año en el departamento de dermatología aprendiendo de día lo que podía, al tiempo que estudiaba inglés con cintas por las noches… Pero cuando se me acababa el permiso de residencia hice un trabajo muy innovador sobre antioxidantes y fotoprotección que terminó en una patente, y entonces hubo mucho interés en que me quedara. Y me quedé. Fue una época muy dura pero apasionante que no olvidaré jamás. Empecé a publicar trabajos y Harvard me contrató un año y medio más. Y tras varias publicaciones y premios, aunque seguía con un inglés farragoso, me promocionaron a la máxima categoría en el equipo.

Pero abandonó Harvard y se pasó al Sloan Kettering Cancer Center, otro centro pionero en cáncer. ¿Qué pasó?

Por cuestiones personales, un problema de salud, decidí que sólo quería trabajar a tiempo parcial, porque deseaba vivir entre Madrid y Estados Unidos, pero ellos no estaban dispuestos. Así que acepté una oferta del Sloan Kettering Center, en Nueva York, que sí me aceptaba a tiempo parcial. Pero no he podido renunciar al vínculo profesional y afectivo con Harvard, y tengo todavía en marcha algunos estudios con ellos.

Ahora pasa más tiempo en España que en Nueva York. ¿Ya tiene prevista la vuelta definitiva?

Cada mes voy siete días a Nueva York. El Sloan Kettering Cancer Center me tiene citados los pacientes, todos de cáncer cutáneo, y luego paso tres semanas en España. El objetivo, a largo plazo, es volver totalmente a España, pero no quiero desvincularme por completo de Estados Unidos, quizá porque me ha ido bien. He estado en el sitio adecuado en el momento adecuado, un momento especial en dermatología, cuando la técnica estaba creciendo, y con la persona ideal, Fitzpatrick, cuando se empezaba a estudiar la fotoprotección oral. Aunque me gustaría viajar menos y es algo que ahora es posible con Internet. De todas formas, en Madrid se trabaja muchísimo, aunque se vive mejor; será nuestra dieta mediterránea, que nos hace sentirnos mejor con nosotros mismos… Allí solo piensan en trabajar. En mi etapa en Boston trabajaba una media de 16 horas diarias, iba muy temprano por la mañana y siempre tenía a algún estudiante conmigo. En Nueva York eso no pasa, se trabaja intensamente ocho o nueve horas, pero no más. En España ahora se trabaja mucho más, pero allí la estructura sanitaria es mucho más rígida, y la burocracia provoca mucha presión.

¿Y cuál es su función en el hospital Ramón y Cajal de Madrid?

Es un asesoramiento relacionado con investigación, fundamentalmente en láser en dermatología y otras nuevas técnicas. Se trata de desarrollar lo que hago en EE UU, la microscopia confocal en vivo, que todavía se utiliza en pocos hospitales del mundo y se está iniciando en España. Es una técnica que actúa de forma similar a la ecografía en los tejidos, pero que, en vez de utilizar ultrasonido, usa un láser de muy baja potencia. La imagen que facilita permite ver la morfología de las células, y eso posibilita detectar lesiones que no se identifican por otro sistema, como los melanomas no pigmentados. Y también en el tema de terapia fotodinámica para rejuvenecimiento.

Ustedes, los especialistas, dicen que una de cada dos personas mayores de 65 años va a desarrollar un cáncer de piel, pero parece que no acabamos de asumir que el sol es peligroso y, desde hace unos años, muy peligroso.

Estamos sufriendo un poco las consecuencias de nuestra niñez. Ahora mismo, el que padece un cáncer cutáneo tiene aproximadamente 50 o 60 años. En su niñez no había fotoprotección ni educación solar, y vivimos las secuelas de esa exposición solar, de las dosis de ultravioleta acumuladas durante años. El cáncer de piel está aumentando de forma alarmante en proporción, del 3% al 7% anualmente en España; pero en Estados Unidos y en Australia aumenta todavía más, pese a los buenos resultados de la prevención. La mayoría de la población australiana tiene un problema añadido, ya que su origen es irlandés, no tiene las defensas genéticas naturales y desarrolla cáncer.

En España nos gusta el sol, hay mucha playa, mucha exposición, y aunque ahora se hacen campañas preventivas sobre sus efectos nocivos, usted lo ha dicho, el cáncer de piel, el melanoma, siguen aumentando…

Las campañas de educación todavía son pobres, tienen que ser más fuertes y continuadas, y hay que hacerlas desde el colegio. La radiación solar es un agente carcinogénico, el carcinógeno ambiental mas importante. Se une al ADN de las células de la piel y las transforma, las muta en células cancerigenas, y además, la radiación ultravioleta destruye todas las células que sirven para vigilar el sistema inmune que protege la piel. Es el ambiente perfecto para que las células mutadas empiecen a multiplicarse y desarrollen cáncer.

¿Qué papel desempeñan nuestros genes?

La genética de cada persona desempeña un papel importante. Hay un porcentaje elevado de población cuya piel está programada genéticamente para padecer cáncer de piel, aunque ésta no tenga el estímulo de las radiaciones solares, y eso es especialmente cierto en el melanoma. Es necesario que la población se conciencie y acuda, como mínimo, una vez al año al dermatólogo. Al igual que lo hacemos con el dentista, cada año debemos hacer una visita al dermatólogo.

Como con el colesterol, la gente habla normalmente de radiaciones ultravioleta malas y buenas. ¿Está en lo cierto?

Efectivamente, se dice que la radiación ultravioleta mala es la B, y que la radiación ultravioleta A, que se utiliza en los salones de bronceado, no es mala. Pues no, la radiación ultravioleta A produce mutación del ADN, llega mucho más profundo, la tenemos durante todo el año y atraviesa los cristales. Y con un día nublado, que el sol no quema, tenemos ultravioleta A porque las nubes no la filtran. Es un agente nocivo silente, y ese es el problema. Aún tenemos que mentalizarnos mucho más.

Es habitual pensar que si el día está nublado, el sol no afecta, o que el cristal del coche nos protege, por ejemplo.

Los taxistas siempre tienen más fotoenvejecimiento en la parte izquierda que en la derecha del cuerpo, y fotoenvejecimiento y cáncer cutáneo están íntimamente ligados. No hay cáncer cutáneo sin fotoenvejecimiento. Si los rayos ultravioletas producen envejecimiento, también producen cáncer cutáneo. Hay un estudio reciente en Estados Unidos: dos terceras partes de las dosis de ultravioleta anuales acumuladas se hacen fuera de la época vacacional, y sólo la tercera parte en vacaciones, que es cuando la gente se pone protector a conciencia. El resto del año hay muchos días en que no se pone nada.

En un país mediterráneo, ¿deberíamos llevar fotoprotector todo el año?

Hay que llevar fotoprotector todo el año, porque tenemos la radiación ultravioleta A todo el año. Y durante ciertas épocas tenemos la ultravioleta B, que es la que produce la quemadura solar.

Tengo entendido que las personas que han tenido, al menos, tres quemaduras de piel por sol en su vida, son mucho más propensas al cáncer de piel.

Está claro y estudiado que quien ha tenido quemadura solar en la infancia es mucho más propenso a desarrollar un melanoma maligno en la edad adulta. La acumulación de sol propicia la aparición de cáncer. Los cánceres de piel pueden ser epiteliomas y melanomas malignos. Los epiteliomas tienen conexión directa con las dosis de ultravioleta recibidas, mayor acúmulo, mayor posibilidad de tener este tipo de cáncer; así, un 60% de los mayores de 65 años tienen un epitelioma. Con respecto al melanoma, influyen de forma importante, además de la radiación ultravioleta y la predisposición genética, los lunares que se tengan, la capacidad de los melanocitos para reparar, etcétera.

Los dermatólogos dicen que los niños menores de tres años no deben de tomar el sol en absoluto, pero es habitual ver correteando en las playas a niños, casi bebés, todos desnuditos…

Los menores de tres años no deben exponerse al sol, y si van a estar expuestos, siempre tiene que ser con fotoprotector. Los menores de seis meses no deben llevar fotoprotector, porque la absorción en esa edad es muy grande y un fotoprotector nunca se debe absorber porque puede tener efectos indeseables. A esa edad la formación de la epidermis es más rápida y hay mucha mayor proliferación de células, y si una célula se queda mutada y no se repara, tiene más posibilidades de desarrollar un tumor que en un adulto. La virulencia es mayor.

Hace no muchos años los médicos recomendaban tomar el sol. ¿Qué ha pasado? ¿Las investigaciones de las últimas décadas han permitido saber mucho más, o es que el agujero de ozono está causando estragos?

Antes se sabía, por experimentación en animales, que el cáncer cutáneo estaba inducido por la radiación ultravioleta, pero no se conocía bien la fisiopatología como se conoce ahora. Se recomendaba tomar el sol porque aumenta la sensación de bienestar. Como sabemos, los países donde hay poco sol tienen el mayor índice de suicidios. Además, algunas enfermedades mejoran con la exposición solar, pero hay que protegerse y evitar la radiación. Por otro lado, como consecuencia del agujero de ozono estamos más expuestos a radiaciones ultravioletas más cortas, que son las más nocivas y con mayor poder carcinogénico.

Se ha puesto de moda tomar rayos UVA para broncearse y hay controversia sobre sus secuelas. ¿Son o no son peligrosos?

Sí, son extremadamente peligrosos, especialmente sin control dermatológico. Exponerse a los rayos UVA de las cabinas aumenta en un 50% las posibilidades de padecer cáncer de piel, según se desprende de un estudio hecho público recientemente por la UE. Pero es obvio que hay particularidades que un dermatólogo tiene que valorar en cada paciente. Por ejemplo, si una persona con nuestra piel, que desarrolla pigmentación, me dice que se va a Punta Cana (República Dominicana) en dos semanas, y me pregunta si puede tomar unos rayos UVA para estimular la pigmentación, yo le diría: sí, aunque de forma muy controlada y sin pasarse. Porque con esta exposición previa va a desarrollar un engrosamiento de la epidermis y pigmentación, con lo que va a tolerar mejor el sol que va a recibir. Yo creo que, bajo prescripción facultativa y dependiendo del caso, se puede tolerar alguna exposición mínima.

Usted ha trabajado en Harvard con 'Polypodium leucotomos', un helecho que, al parecer, y debido a sus propiedades antioxidantes, funciona como doble protector solar: genético y del sistema inmunológico. Y allí desarrolló un protector solar, por vía oral, que considera estupendo, pero que apenas se conoce.

Yo creo que la investigación tarda bastante en tener resultados concluyentes. Llevo muchos años trabajando con Polypodium leucotomos y las vitaminas E y A. Con el primero, desde 1993. De hecho, la primera patente que tengo es con Polypodium, y lo que encontramos es que, cuando se administraba por vía oral se aumentaba la tolerancia al sol. Y también, que si el paciente se exponía a la radiación ultravioleta no sólo le protegía frente al eritema, sino que también protegía el sistema inmunológico de la piel. Y el sistema inmunológico es el que manda, es el que rechaza todas las células mutagénicas, las reconoce y hace que el sistema inmune las destruya. Si no se tiene bien, los clones de células mutadas se quedan allí y degeneran en cáncer. De hecho, los sujetos que tienen comprometido el sistema inmunológico, por tratamientos médicos, desarrollan más cáncer cutáneo.

¿Y por qué se utiliza tan poco, quizá porque los derechos de su patente los tiene un pequeño laboratorio español?

Es posible, pero creo que tendrá que pasar más tiempo para que la fotoprotección por vía oral entre en los usuarios. Se fabrica sólo en España, aunque se comercializa en 23 países. Ahora ha comenzado a venderse en Estados Unidos y ha suscitado grandes expectativas.

El envejecimiento es, después del cáncer, el otro gran tema relacionado con la piel que preocupa a las sociedades ricas. Lucha contra la oxidación, radicales libres, hormonas, vitaminas… Nos venden sofisticados, y carísimos, productos y tratamientos. ¿Hasta qué punto son realmente efectivos?

El envejecimiento puede ser intrínseco y extrínseco. El primero es debido al paso de los años, y el segundo, al envejecimiento prematuro. Y los mayores factores que lo aceleran son las radiaciones ultravioletas y el humo del tabaco. En este tema del fotoenvejecimiento hay muchas verdades y mentiras en los productos médico-dermatológicos, dermocosméticos y cosméticos, como en las tecnologías. En los tratamientos cosméticos o dermocosméticos se sabe, está científicamente demostrado, que los retinoides aceleran verdaderamente la renovación de la epidermis y favorecen, en cierta forma, una mejor dermis. Y hay productos muy buenos, tratamientos que funcionan, y otros que no hay demostración científica de sus efectos.

Ha mencionado a las nuevas tecnologías y cada día se anuncia una nueva que puede devolvernos la juventud, pero hay algunas técnicas que parecen torturas de la Inquisición…

Hay tecnologías que pueden ser muy agresivas, como los peelings abrasivos, que renuevan la epidermis y obligan a la persona a quedarse en casa un largo periodo de tiempo. Pero ahora se tiende a tratamientos más ligeros, con láser, que pueden hacerse un viernes y el lunes ir a trabajar. Hay un láser, llamado fraxel, que logra resultados muy satisfactorios en el rejuvenecimiento de la piel, sin dolor y sin efectos secundarios.

¿De verdad? Cuénteme, cuénteme de esas nuevas maravillas.

Consiste en hacer pequeños agujeritos microscópicos en la piel; clínicamente no se ve nada pero hacen que se renueve la epidermis y que los fibroblastos liberen sustancia y favorezcan una mejor dermis. Y hay una nueva tecnología, llamada skin tightening, que es un láser con una longitud de onda específica, que se absorbe por el agua de la dermis, la calienta, le provoca una estimulación y hace que mejore la textura de la piel. Otra técnica es la terapia fotodinámica que se utiliza para el cáncer, con la que se tratan epiteliomas basocelulares sin cirugía, o sea, no invasivamente, que tiene una tasa de curación muy buena. Cuando se trataron esos pacientes con cáncer se vio que la piel que tenían alrededor del tumor mejoraba notablemente y ahora se empieza a utilizar con el fotoenvejecimiento. El rejuvenecimiento por terapia fotodinámica es otro campo en plena expansión, en el que se obtienen resultados muy prometedores. Cada vez hay más tecnologías porque la gente las demanda.

Y además es un magnífico negocio.

Efectivamente, la dermatología cosmética mueve mucho dinero. A mí particularmente no me interesaba, pero he trabajado con ella y tiene mucha investigación detrás. Además, tratar los efectos del sol en la piel no es sólo un problema cosmético, sino que mejoramos la salud de la piel de los pacientes. El fraxel, por ejemplo, comenzó a usarse para el rejuvenecimiento y ahora es una eficaz opción terapéutica en melasma resistente a otros tratamientos.

Parece que investigadores franceses han descubierto que hay dos tipos de células madre en los queratinocitos (células de la epidermis): las que al reproducirse siguen siendo células madre pluripotenciales y otras que dan lugar a células adultas. Las primeras abundan en la piel joven y las segundas en la madura. ¿Haremos pronto, a los 20 años, una reserva de células para eliminar, con un autotrasplante, las arrugas a los 60?

En lo que se refiere a la aplicación de células madre en procesos de envejecimiento y otras patologías cutáneas, creo que aún hay que ser cautelosos y esperar a que las investigaciones se sigan desarrollando. Se están empleando células madre para regenerar úlceras en extremidades inferiores, repoblar áreas acrómicas (manchas blancas) de pacientes con vitíligo y para tratar malformaciones vasculares. También se investiga su potencial uso para evitar la caída de cabello en pacientes sometidos a quimioterapia. Y podrían ser la llave para controlar el desarrollo de cánceres cutáneos.

Piel y alimentación, ¿qué es lo más importante para tener una buena piel?

La dieta mediterránea no favorece una menor incidencia de cáncer cutáneo, no hay relación directa, aunque es recomendable llevar una dieta equilibrada porque tiene las vitaminas y componentes necesarios para un correcto aporte a la piel. Pero lo más importante para la piel es una buena hidratación. Yo recomiendo la ingestión abundante de agua. Si una persona tiene la piel seca, o viaja frecuentemente en avión, debe de beber mucha agua, porque la piel es agua y el agua tiene mayor importancia que la dieta, salvo en algunas patologías específicas.

¿Cuál ha sido el avance más importante de los últimos años en melanoma?

El mayor conocimiento de la fisiopatología del cáncer cutáneo que ha llevado a utilizar mejores estrategias, terapéuticas y preventivas. Sabemos mejor cómo se produce y se han desarrollado armas terapéuticas menos invasivas para tratarlo. Y por otra parte, el tema de la detección, que es vital. El mejor tratamiento para un melanoma es la detección prematura, porque con un diagnóstico precoz se curan prácticamente la totalidad de los cánceres de piel, incluido el melanoma, más del 90%. Todavía se escapan muchos melanomas en diagnóstico clínico, pero con las nuevas técnicas la exactitud aumenta. Ahora ya no es necesario, en muchos pacientes, realizar una biopsia para saber si se trata de un melanoma o no, o eliminar en el quirófano un lunar sospechoso. A pesar de ello, el mayor desafío es desarrollar una técnica de detección que permita el diagnóstico precoz del melanoma en el 100% de los casos.

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