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martes, 23 de mayo de 2006
Reportaje:

El reto del VIH en la infancia

Los especialistas estudian cómo reducir los efectos adversos de un tratamiento que es de por vida

La infección por el virus del sida (VIH) en los niños se ha convertido en un grave problema de salud pública en todo el mundo. En los países pobres hay 2,5 millones de niños menores de 15 años infectados y más de 500.000 fallecieron durante 2005 debido a la falta de tratamientos, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aunque la situación en los países ricos es muy distinta, en España, desde el inicio de la infección, se han diagnosticado más de 900 casos de sida pediátrico, de los que casi el 50% ha fallecido porque se produjeron en los primeros años, cuando no había terapias efectivas.

Pero los niños han sido durante muchos años los grandes olvidados de la industria farmacéutica. "Al principio, uno de los problemas en el tratamiento infantil era que carecíamos de datos procedentes de ensayos clínicos acerca de la actuación de los medicamentos que se usaban en adultos. Sin embargo, la situación era tan desesperada que, si había algo nuevo para adultos, lo probábamos en los niños", recuerda la doctora María Isabel de José, del hospital La Paz (Madrid).

Las guías terapéuticas empiezan a cuestionar los tratamientos agresivos en los niños

Hasta el año 1993, los niños con sida fueron los grandes olvidados de la industria farmacéutica

La evolución del tratamiento del sida infantil en sus comienzos se caracterizó por un retraso con respecto al de los adultos. Se puede decir que a partir de 1993 se normaliza en cierta medida el tratamiento de los niños con sida. "Ese año, la FDA [la agencia del medicamento de EE UU] obliga a las farmacéuticas a que cuando se lleve a cabo un ensayo clínico en adultos se pruebe paralelamente en niños. Así, cuando se aprobaba una medicación en adultos, aunque en niños se hacía de forma más tardía, teníamos datos en niños y no improvisábamos las dosis", reconoce María Isabel de José. No obstante, advierte que tras conseguir el control de la transmisión madre-hijo se está produciendo de nuevo un relajamiento de la industria farmacéutica.

La necesidad de tener datos sobre los efectos de los fármacos en niños no sólo viene determinada porque la infección pediátrica tiene unas características clínicas, inmunológicas y virológicas distintas a las del adulto, sino también porque el niño está en constante cambio. "El virus es el mismo; pero la respuesta es totalmente diferente. Su sistema inmunológico está en crecimiento permanente y la repercusión del VIH sobre éste es clave. A los niños, en cada visita, hay que ajustarles la dosis", confirma Isabel de José.

Afortunadamente, 25 años después de que se identificara el virus del sida, el tratamiento de los niños es prácticamente igual al de los adultos. Un estudio reciente de la Universidad de Harvard, en Boston (EE UU), publicado en la revista Aids, explica que la introducción de tratamientos con tres o más fármacos (terapia antiviral de gran efectividad o Targa) ha mejorado la calidad de vida de los niños. El estudio señala que sólo los niños que no reciben terapia "tienen una peor percepción de la salud, aunque ésta se debe también a los efectos adversos de haber sido tratados durante mucho tiempo con otros antivirales".

Esta normalización del sida infantil, desde un punto de vista terapéutico, se ve reflejada en que la mayoría de los medicamentos poseen preparados pediátricos. Además, al igual que en los adultos, se han instaurado unas guías de tratamiento en pediatría, nacionales o internacionales (en España las elabora el Grupo de Estudio del Sida, Esida), que responden a cuestiones "como el momento del inicio del tratamiento, el régimen que emplear o el control de los pacientes", explica María Ángeles Muñoz, del hospital Gregorio Marañón (Madrid).

En estas guías, que han sufrido modificaciones en los últimos años, se empieza a cuestionar la necesidad de ser agresivos con un tratamiento que, de momento, es para toda la vida. "En la actualidad somos más conservadores a la hora de introducir la terapia", reconoce Muñoz. Además, se puede definir el riesgo de progresión a sida en los niños a través de unas tablas. "Sabemos que todo menor de tres años que tenga menos del 25% de linfocitos CD4 tiene un alto riesgo de progresión a sida", señala María Isabel de José. Desgraciadamente, no existe ningún marcador que indique qué niños van a desarrollar sida a corto plazo y cuáles no. "Por eso hay que iniciar el tratamiento cuando tienen menos de un año; de lo contrario, las complicaciones neurológicas serían irreversibles y el deterioro inmunológico, muy difícil de superar", afirma la experta de La Paz.

Son precisamente las complicaciones asociadas a los medicamentos (aumento de colesterol, lípidos, riesgo cardiovascular, etcétera) las que están redirigiendo el manejo de los niños infectados con VIH hacia posturas más conservadoras. "Los niños infectados en los primeros momentos tienen unas características distintas a las de quienes se han infectado en los últimos años; la mayoría de ellos presentan múltiples resistencias a los fármacos y nos faltan herramientas terapéuticas", reconoce De José.

"Por todo ello surge la pregunta de qué hacer con los niños VIH que han sido tratados siguiendo los criterios más agresivos y que, según las nuevas guías, no cumplirían las pautas para ser tratados de forma tan precoz", señala Muñoz. Con esta idea y observando la experiencia previa en los pacientes adultos, su equipo inició un estudio de parada del tratamiento total guiada por la situación inmunológica (número de CD4) en un grupo de cuatro niños infectados verticalmente por el VIH. "Los niños han estado sometidos a un estricto control clínico, inmunológico y virológico con análisis mensuales durante el primer año. En caso de concurrir algún evento clínico o disminución de los linfocitos CD4 se les debe reintroducir automáticamente el tratamiento", apunta Muñoz.

Los resultados de este estudio piloto publicados en Aids, en el que también ha participado el hospital Virgen del Rocío (Sevilla), muestran que los cuatro niños no han tenido ningún evento clínico y mantienen una situación inmunológica por encima de los límites establecidos de seguridad durante el periodo de seguimiento, que oscila entre 40 semanas en el niño de menor seguimiento y 88 en el de mayor. "Los datos indican que dicha alternativa es segura para los niños que cumplen estos criterios y que mejora su calidad de vida al ahorrar los efectos secundarios". Por eso, se va a ampliar el estudio y se pretende diseñar un proyecto en el que participarían 11 centros españoles con el fin de beneficiar a la mayor cantidad de niños posible.

En cierta medida, esta iniciativa es una realidad en muchos niños infectados. "Hablamos de vacaciones no indefinidas. La mayoría tenemos adolescentes que han interrumpido su tratamiento, pero a los que se les sigue controlando", afirma De José. A su juicio, esta situación es la respuesta ante los problemas que más les preocupan: información y efectos secundarios de la medicación para los que, desgraciadamente, no existe una cobertura sanitaria. "Por ejemplo, las lipodistrofias, sobre todo en las adolescentes, les puede conducir a la depresión. Además, no es tan fácil tratar la lipodistrofia: la cirugía estética sólo se cubre en Cataluña y Valencia".

Una epidemia, dos mundos

La tasa de transmisión del VIH de madre a hijo en los países con recursos ha descendido en los últimos años gracias a la profilaxis durante el embarazo, el parto y el periodo neonatal de las madres seropositivas. Para evitar la transmisión, a partir del segundo trimestre de gestación se trata con antirretrovíricos a la madre y, cuando el niño nace, recibe durante seis semanas medicación y se prohíbe la lactancia materna. Con estas pautas, la posibilidad de que el niño se infecte es menor del 2%.

Sin embargo, la situación en África, Asia y algunos países de América Central y del Sur es muy distinta y muy similar a la que se vivió en los países occidentales en los primeros años de la epidemia. En el pasado Congreso Nacional del sida, la doctora Claudia Fortuny, de la Agrupación Hospitalaria San Juan de Dios-Hospital Clínico (Barcelona), recordó que muchos países no tienen recursos ni siquiera para costear las medidas de prevención, lo cual convierte al sida en dos epidemias distintas.

En África, el sida es responsable del 7,7% de la mortalidad infantil global y está revirtiendo los progresos desarrollados en las últimas décadas en salud materno-infantil, programas de vacunación, etcétera. Victorio Torres, del hospital de distrito de Maragua (Kenia) sostiene que la carencia de recursos económicos es la principal causa de la falta de acceso a los medicamentos. "Con el tratamiento antirretroviral, la posibilidad de seguir vivo al año es del 88%". Por ello, su centro ha iniciado un programa gratuito de acceso a medicamentos financiados por el Plan Nacional del Sida (PNS), que incluye apoyo psicosocial a niños y cuidadores en el que de momento ya se ha tratado a 150 niños.

María Isabel de José y Beatriz Larni, especialistas en sida infantil. / RICARDO GUTIÉRREZ

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